《糖尿病治疗新理念.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病治疗新理念.ppt（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、内分泌科 糖尿病治疗新进展内容概要u 历史沿革u循证之路的里程碑u 共识与指南u治疗的全新模式u期待与展望 最早的文字记载 古代的医籍内经记载了糖尿病的症状 ，称之为消渴，内日“多饮而渴不止为上 消，多食而饥不止为中消，多溲而膏浊不 止为下消”。“此肥美之所发也，此人必 数食甘美，而多肥也” 同时期的古希腊著名精气论学者Aretaeus（ 公元前2世纪）在描述糖尿病时说它好象 使肌肉和四肢都溶到尿里去了” 历史沿革时间表 1920s192019251930在1920s前, 糖尿病没有治疗 的办法1922 Lilly 的科学家与多伦多大学的合 作共同分离和提纯胰岛素，制造了 世界上第一支动物胰岛
2、素因苏林 。Teddy Ryder在1923年开始使用胰岛素治疗， 那年他5岁，是Banting的一个明星病人之一 ，被当时的媒体称为“生命的奇迹”。 他终 年76岁，是用胰岛素治疗后生存最久的人。胰岛素的发现Collip Banting Best MacLeod Banting 和MacLeod 1923年 诺贝尔生物学和医学奖来自多伦多大学的Macleod博士与来自礼 来公司的Clowes博士于1922年协议合作 大批量生产胰岛素。礼来公司 传承130年之久v 1921：Banting和Best发现胰岛素 v 1923：礼来大规模生产胰岛素 v 1955：Sanger确定胰岛素氨基酸顺序
3、v 1959：Yalow和Berson发展胰岛素放射免疫测定 v 1979：Bell克隆胰岛素基因 v 1982：礼来公司上市优泌林 v 1988：提出X综合征(新陈代谢综合征) v 1993：DCCT v 1996：礼来公司上市优泌乐 优伴 v 1997：UKPDS糖尿病的里程碑14701 1每年每年1 型糖尿病动物胰岛素的来源动物胰岛素的缺点u与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体u纯度较差，易引起过敏反应u规格少，不能满足患者的需求获取大肠杆菌质粒质粒作为DNA载体胰岛素基因插入质粒胰岛素基因重组DNA重组DNA随细胞复制重组DNA技术人胰岛素 优泌林/诺和灵/甘舒霖先进严密的生产工艺，确保
4、始终如一的高品质内容概要u 历史沿革u循证之路的里程碑u 共识与指南u治疗的全新模式u期待与展望 UKPDS ： HbA1c与MI和微血管终点事件的发病率20406080校正后的每1000患者- 年发生率研究人群：UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年龄、性别和种族均经过校正。567891011心肌梗死微血管疾病校正后的平均 HbA1C (%) 误差柱 = 95% 可信限Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.00ACCORD研究分析 共纳入10,251例高危中老年2型糖尿
5、病患者受试者病程长，年龄大，入选时血糖水平高。 参试者同时伴有已知的冠心病或至少两个心血管危险因素。 这表明他们的处境比仅有糖尿病的患者危险很多 强化血糖治疗组降糖目标诊断后12-15年）产生很少的 额外获利! 心肌梗死的主要预示因子是当前（前3个月）的严 重低血糖事件VADT 结 论 在已对心血管风险进行控制的情况下，单独控制血糖对减少心血管事件没有显著意义! 积极的血糖控制 如在确诊后不久即开始，是有益的，但对于病程长的T2DM患者，则可能是有害的 严重的低血糖与心血管事件的增加有关.STENO-2研究：控制多种危险因素 显著改善合并微量白蛋白尿的2型糖尿病患者预后Gaede P, et
6、al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. 死亡危险降低57%任一心血管事件危险降低59%P=0.02807060503020100 0324567891011121380 8078757265625739 304351636977804010324567891011121318070605030201004080 8072656156504731 14252938466070P8.5%)时时，推荐使用更强的的和降糖效果更快的治疗疗方式，或者可能需要早期开始联联合治疗疗ADA/EASD 共识流程 主要原则 早期干预 患者参与 教育, SMBG, 治疗方案调整 缩
7、短治疗方案调整的间隔 以达到并维持正常血糖为目标 尽快加用药物，更换治疗方案 无论何时，只要糖化血红蛋白 7%第一步: 生活方式干预 + 二甲双胍第二步: 加用另一种药物 基础胰岛素 或 磺脲类药物第三步: 强化治疗对于不能达标的患者应及时加用基础胰岛素SMBG: 自我血糖检测 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.选择降糖药物的原则 降糖的有效性 当糖化血红蛋白较高时 (8.5%) 推荐使用降糖效果更强更快的药物 可能需要早期联合治疗 除降糖外，可以减少远期并发症的效果 高血压, 血脂紊乱, BMI, 胰岛素抵抗, 胰岛素分泌能 力
8、安全性 耐受性 使用便捷 花费Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203. 治疗目标 总体而言: HbA1c 7% 对于个体患者: 在没有严重低血糖的情况下，尽可能 使HbA1c 接近6% 如果 HbA1c 7%则需采取行动 对于以下情况可以放宽标准: 有严重低血糖病史的患者 患者的预期寿命较短 非常年幼的儿童或者年长的老人 有其他合并症存在Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.HbA1c 目标ADA/EASD共识流程的历史 指南综合了目前所有的循证医学证据，旨在帮 助所有内科医师 随
9、着新证据的出现，指南也需要不断更新第一次指南制定 2006 八月1第一次更新 2008 一月: 更新了有关噻唑烷二酮的内容2第二次更新 2009 一月31. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. Diabetologia 2006(49):1711- 1721 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31(1):173-5. Diabetologia 2008(51):8-11 3. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Diab
10、etologia 2009(52):17-30100806040200距确诊时间细胞功能(%)细胞随病程进展而逐渐衰竭(UKPDS研究) -你看到的是悲观还是希望？-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8确诊你看到的是末日还是曙光？Type 2 Diabetes: A Progressive DiseaseOver time, patients will need insulin to be controlled to targetmost胰岛细胞功能保护和恢复胰岛细胞功能在多大程度上是可逆的？胰岛素在恢复细胞功能方面有多少价值？内容概要u 历史沿革u循证之路的里程碑u 共识
11、与指南u治疗的全新模式u期待与展望 有希望, 有机会!早期胰岛素治疗结果表明高血糖的压力下细胞并未死亡,而只是暂时闭上了眼睛(glucose blindness).高血糖对它有强烈的毒害,但它却在顽强地活着!一旦驱除高血糖对它的毒害, 细胞功能可望在很大程度上恢复。-这或许就是我们的机会和希望！Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with dia
12、betes, but to use insulin successfully requires more brains-E. P. Joslin 1923Insulin is a double edge sword , with one edge blunt and other one SharpNormal SubjectsMean levels with 95% CL80400Insulin (mU/L)08.0013.0016.0019.00 h 进餐时间Glucose (mmol/L)8426依据维持正常血糖所需短暂、定时、定量的调节完善的分泌胰岛素符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素治
13、疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌:基础餐时胰岛素McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.时间(h)餐时餐时餐时基础胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水 平(mU/L)非生理性胰岛素治疗面临的困境RI RI RI24u 12u 18u- 餐后2小时血糖接近正常，下一餐前会低血糖- 克服的办法 -加餐- 结果每日6餐，病人苦不堪言近乎生理性胰岛素治疗RI RI RI NPH12 10u 10u 14uRI RI RI NPH12 10u 10u 14uNPH10u餐后2小时血糖接近正常下一餐前低血糖大减不必频繁加餐问题：早餐及晚餐血糖达标仍困难胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐上午 下午 夜间R R R NPH NPH更接近生理的胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐上午 下午 夜间LP LP LP Glargine科学-
