《七年制医学课件 急诊 2深静脉穿刺置管术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《七年制医学课件 急诊 2深静脉穿刺置管术（113页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中心静脉置管术重医大附一院中心ICU余应喜中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技之一。（一）适应症n给药和输液n严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体n需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者n无法建立外周静脉通道n血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）n血液净化（一）适应症n估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。n介入放射、治疗、化疗及栓塞、球囊止血、主 动脉球囊反搏、冠脉成形、紧急心内膜起搏、 射频消融紧急抢救时Swan-Ga
2、nz导管监测血液净化治疗、血浆置换术(二)相对禁忌n有出血倾向者n局部皮肤有感染者n有躁动不能配合者n重症肺气肿及呼吸急促者（三）置管物品准备n穿刺包n穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管（单腔、 双腔、多腔）n其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水穿刺的器材穿刺针和导丝单腔中心静脉导管血液透析管道其他多腔中心静脉管道（四）置管方法n外套管针直接穿刺法：n根据病人的年龄选用适当型号的外套管针 （成人用1416号、儿童用1820号） 直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿 中静脉后向前推进35mm，回抽静脉血 时缓慢地旋转套管向前送入,再撤出针芯外套管针直接穿刺法（四）置管方法nSelding
3、er技术 经导丝导管的插入,临床上最 常用的穿刺方法Seldinger技术n置管一般原则:n体位n接510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织 栓子n负压进针，吸回血顺利且血色暗红；n置入导丝n退出穿刺针n导丝留置血管内n沿导丝置入导管n退出导丝n注入稀释肝素盐水并固定导管穿刺血管置入J型导丝退出穿刺针留置导丝于血管内沿导丝置入导管退出导丝（五）常用穿刺置管途径n锁骨下静脉n锁骨上路n锁骨下路n颈内静脉n前路n中路n后路n股静脉1）锁骨下静脉n锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘 n呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm n由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇 合
4、形成头臂静脉 n锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌 n后方则为锁骨下动脉 n前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开 n下方为第1肋,内后方为胸膜顶 n锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。锁骨下路n优点：临床应用较广泛的一种方式n穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；n穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；n不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；n利于置管后护理；n只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的锁骨下路n缺点n穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且 误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织 内血肿，甚至假性动脉
5、瘤。n如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜 和肺组织的可能。锁骨下路n体位n平卧，最好取头低足高位,床脚抬高约1525度， 以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静 脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生 空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。n在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨 中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。n患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者， 借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管 易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉锁骨下路n穿刺点:锁骨中内1/3交界点下1cm处n进针:针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹 角小于10 ,深度4 -5 cmn基本操作:
6、 Seldinger技术n插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过 12cm，以能进入上腔静脉为宜。锁骨上路n体位n同锁骨下路。n穿刺点选择：n在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧 穿刺容易损伤胸导管。n进针方法：n穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水 平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢 向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右 即可进入锁骨下静脉.锁骨上路n基本操作：nSeldinger技术和外套管针直接穿刺法n利弊：n在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经
7、过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。定位局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺换用穿刺针穿刺血管置入导丝退出穿刺针留导丝于血管内扩张器阔开皮肤旋转进入置入cvp导管缝扎固定2)颈内静脉颈内静脉的解剖n起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A 后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 n上部位于胸锁乳突肌内侧 n中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 n下部在胸锁乳突肌锁骨头之后颈内静脉的解剖胸骨头锁骨
8、头n选择R穿刺优于Ln 右颈内静脉 与无名静脉和上腔 静脉几乎成一直线n 右侧胸膜顶低于左侧n 右侧无胸导管2)颈内静脉颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 2)颈内静脉n体位：n病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰 使颈部充分仲展，面部略转向对侧。前路法n穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动 脉， 旁开0.51.0cmn操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌 的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动， 并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针n进针：穿刺针与皮肤呈3045，针尖指向同
9、侧乳头或锁 骨中内1/3交界处前进n常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 n此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 n中路法n穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头 形成的三角区的顶点，锁骨上缘约3cm n进针：针干与皮肤呈30角，紧靠胸锁乳突肌锁 骨头内侧缘进针，直指同侧乳头n进针23cm即可进入颈内静脉 n一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动 脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。 另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高n后路法n穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下13交 点作为进 针点（锁骨上缘23横指）n进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深 部，指向胸骨柄上窝。n针尖不宜过
10、分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 n颈内静脉穿刺置管基本操作n同锁骨下静脉穿刺置管。n颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。n置管深度：n右侧10cm，左侧1315cm。3）股静脉股静脉穿刺术股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道的途径操作较为简单并发症相对较少股静脉的解剖n股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧n髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cmn股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧 1.0cm左右 髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.51.0cm穿刺点n体位：取平卧位，大腿外展n穿刺点与进针:以左手示指和
11、中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。n基本操作：Seldinger技术和外套管针直接穿刺法n缺点：n由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中 心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往 往高于实际中心静脉压；n由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难 免引起血栓性静脉炎；n处于会阴部，易被污染；n易发生局部水肿；n置管深度：n约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静 脉为宜。（六）置管注意事项n严格无菌操作，严防感染。n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造 成局部组织的严重创伤和血肿。n对于低血容量的病人
12、，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退 针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。n穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加 血管的损伤。 n锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并 发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺 较左侧易成功。（六）置管注意事项n若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即 退针，压迫5 10分钟n导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切 断，并重复前面步骤n导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留于患者 体外（六）置管注意事项n中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中， 更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头
13、高半 卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低 位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免 空气栓塞的可能。n用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤 全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织 无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿 刺失败。 （六）置管注意事项n导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上 腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发 生大血管及心脏损伤。n穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液 在导管内凝固，阻塞管腔。n导管固定要牢固，以防脱出。n术后常规行低心回血实验（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理n一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关 ，其发生率与
14、操作者的经验成反比例关系，充分 的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要 求进行，以减少这一类并发症的发生。n另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后 均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发 症的重要措施。 1）插管时并发症n气胸 n气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性 气胸。n无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可 能。一般均因穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。n在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X 片检查，以排除临床不能发现的小量气胸。n 1）插管时并发症n气胸:n治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察n有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸 腔闭式引流。n气胸经一般处理得到控
15、制，且导管位置正 常，则无须拔除导管。1）插管时并发症n血胸: n在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易 误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸n少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流1）插管时并发症n液胸: n无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。n从此路给药均无效n测量中心静脉压时出现负压n此路输液通畅但抽不出回血n拔管,引流1）插管时并发症n动脉及静脉损伤 n在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。
16、n锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心脏骤停。1）插管时并发症n胸导管损伤 n左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺 点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管 ，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 1）插管时并发症n空气栓塞 n静脉导管有小的破口。n经穿刺针在插入导管的瞬间n在拔出导管后沿插管的窦道空气栓塞n早期诊断很重要突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压明显 升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、呼吸困难甚 至脑缺血的征象听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及搅拌 液体的声音空气栓塞n治疗n取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右心而逐 渐排出，也可经中心静脉导管吸引n严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽出空气n预防：在插管时用头低足高位，使插管部位处于 最低位1）插管时并发症n导管位置异常 n最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，
