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1、* *不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛邯郸县医院内科邯郸县医院内科 杨秀红杨秀红* * 据的统计，冠心病是世界上最常见的死亡 原因之一。男性多于女性，男性多在40-60 岁之间，女性多在绝经后发病。我国不如 欧美多见，但是近30年正逐年升高，1984- 1988年城市冠心病死亡率增长13、5%，农 村增长22、8%，1996年城市增长53、8% ，农村增长40、4%，而且现在逐年增长。* * 病因及发病机制 危险因素 分型 症状及体征 辅助检查 诊断标准 鉴别诊断 危险分层 治疗 影响预后的因素 预防* * * *病因和发病机制病因和发病机制 由于冠脉内斑块破裂、糜烂并发血栓形成 、血管收缩、微血
2、管栓塞所致心肌缺血缺 氧，甚至心肌顿抑、坏死 胆固醇损伤血管内皮，血管腔内单核细胞 黏附在内皮细胞表面并迁移到内膜 进入内膜的单核细胞吞噬脂质形成泡沫细 胞 泡沫细胞聚集形成细胞外脂质池* *病因及发病机制病因及发病机制 脂核表面有明显的结缔组织沉着形成斑块的 纤维帽 斑块破溃糜烂可使血小板聚集、血栓形成， 富含血小板的血栓可释放血清素、缩血管物 质等，使斑块部位及远端血管收缩，造成局 部心肌组织缺血缺氧* *危险因素危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 遗传因素 体力活动少 年龄的增加 性别 男性发病率高于女性，但是绝经后女性发病 率明显升高 其他 微量元素* *分型分型 初发劳力型心绞
3、痛 病程在2个月内新发生的心绞 痛 恶化劳力性心绞痛 病情突然加重，表现为胸痛发 作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动 阈值明显减低，硝酸甘油缓解作用减弱，病程在2 月内 静息型心绞痛 心绞痛发生在休息或安静状态，发 作持续时间较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1 个月内 梗死后心绞痛 指心梗发生24小时后至1月内发生 的心绞痛 变异性心绞痛 休息或一般活动发生的心绞痛，发 作时心电图表现为ST段暂时抬高* *症状症状 体征体征 症状 胸骨后闷痛、压迫感、紧缩感、烧灼感， 偶有频死感 ，恐惧感，个别患者表现为牙痛， 咽痛，颈部痛通常程度较重，持续时间可达 30min，可伴有出汗、心悸、恶心
4、、呕吐、呼 吸困难，可向左肩及左上肢尺侧放射 体征 可发现一过性第三心音或第四心音，由于 二尖瓣缺血缺氧反流所致* *辅助检查辅助检查 心电图 应描记18导联心电图，观察发作前 后的变化，发作时可表现为ST段的抬高、 压低、延长，T波的低平、倒置双向，U波 的倒置，症状缓解后心电图恢复原来，个 别恢复较慢，若12小时未恢复，则提示可 能 NSTAMI,如果患者有ASP病史或CHD诊 断明确，即使无心电图变化也可诊断，有 的患者发作时可表现为伪正常化，即无症 状时心电图有心肌缺血表现，发作时心电 图正常，也可诊断* *2424小时小时HOTLEHOTLE 观察患者24小时心电图ST段、T波的变化
5、与临 床症状发作时间的对应关系，个别患者可出现 心电图变化而无临床症状的占10%* *运动负荷试验运动负荷试验 必须在心绞痛稳定后再做，观察负荷后心 电图变化及患者症状，敏感性可达到约 70%，特异性可达到70%-90%，常用的方 式有踏板和蹬车，运动中应持续检测心电 图，运动前、运动中每当运动负荷增加一 次均应描记心电图，运动终止后即可和此 后每2min重复心电图记录，直至心率恢复 到运动前水平，记录心电图应同步测血压 ，常用的阳性标准为运动中或运动后ST段 水平型或下斜型压低0.1mv持续2min* *心肌标记物检查心肌标记物检查 cTnT、cTnI可正常，也可异常，异常情况 下不能超过正
6、常3倍，若超过提示心肌梗死* *冠脉造影冠脉造影 最直观，金标准，不稳定型心绞痛多数有 多支病变，其中三支病变占40%，两支病 变占20%，左主干病变占20%，单支病变 占10%，无明显血管狭窄占10%，是由于 冠脉痉挛、血栓自溶、微循环灌注障碍或 造影时遗漏所致* *诊断诊断 据患者典型的发作性胸骨后闷痛、紧缩感 、压迫感，放射部位，症状持续时间，含 服硝酸酯类药物可以缓解，心脏杂音，心 电图动态改变、心肌酶学、负荷试验、 TnTTnI、冠脉造影可明确诊断* *鉴别诊断鉴别诊断 主动脉夹层 患者表现为胸骨后剧痛如撕裂样、刀 割样，疼痛迅速达高峰，多数伴随血压降低或休 克，可有心电图的非特异性
7、改变，血管超声、CT 、MRI可鉴别 X综合征 多见于绝经期女性，症状相似，劳力型 心绞痛表现，心电图有改变，心得安试验阳性， 但冠脉造影阴性 心脏神经官能症 患者表现为短暂刺痛或持续隐痛 ，深吸气或叹息样呼吸可减轻症状，体力活动不 受限，心电图无改变 消化道疾病 反流心食管炎 食管裂孔疝、憇室等* *危险分层危险分层 低危组 初发型、恶化劳力型心绞痛，无静 息痛，发作时ST段压低1mm、时间20min、TnT、TnI正常或轻 度升高高危组 48小时内反复发作静息心绞痛，梗 死后心绞痛，发作时ST段压低1mm、时 间20min、TnT、TnI升高* *治疗治疗 目的 即刻缓解症状、避免不良后果
8、 一般治疗 急性期卧床休息1-3天，吸氧，心电监护，低 危组住院期间未发作，心电图无缺血改变，无心衰，12- 24小时后CK-MB无升高，TnTTnI正常，24-48小时后可 出院 药物治疗 1 抗血小板治疗 首选阿司匹林150-300mg加氯吡格雷 300mg口服，次日开始每天阿司匹林75-100mg氯吡格雷 75mg，不能耐受阿司匹林的选择氯吡格雷2 抗凝血酶治疗 可选肝素，首次5000单位静注，之后以 每小时1000单位维持静点，据APTT值调整剂量，使 APTT值达正常的1.5-2.3倍，治疗2-5天后可改为低分子 肝素也可直接选择低分子肝素 7500单位皮下注射每日2 次，注意体重，
9、无需监测APTT值* *治疗治疗3 硝酸酯类 首选硝酸甘油0.5mg舌下含服，不能缓 解的可3-5分钟后再含一片，仍不能缓解的，可给 吗啡3mg入壶及静点硝酸甘油或硝酸酯类，硝酸 甘油从小剂量5vg/min开始，逐渐加量，直至患者 症状缓解，最大量80-100vg/min，注意收血压不 能低于90mmHg，仍不缓解的提示冠脉堵塞 4 B受体阻滞 该药具有负性频率、负性肌力作用， 从而降低心肌耗氧量，禁忌症为：肺水肿、为稳 定的左心衰、哮喘、低血压收缩压低于90mmHg 、严重的窦性心动过速心率55次/分、2-3度房室 传导阻滞，除此之外主张常规应用，应从小剂量 开始逐渐加量，停药时要慢，否则易
10、反弹,常用的 有美托洛尔、比索洛尔、氨酰心安* *治疗治疗5 稳定斑块 他汀类6 血管紧张素转换酶抑制剂 可抑制心重塑 血运重建1 冠脉造影PCI2 冠脉搭桥CGBA* *影响预后的因素影响预后的因素 心室功能 心室功能差预后就差 病变的部位和范围 左主干病变较重，面积 大较重，3支病变重于双支及单支，前降支 重于右冠及回旋支 年龄 年龄越大预后越差 合并其他疾病的预后差 肾功能不全、 慢 支、糖尿病、高血压等* *预防预防 一级预防 指患者无冠心病情况下，对危险 因素、生活方式进行干预 二级预防 指诊断为冠心病后的治疗，包括 药物、生活方式、危险因素的控制* *预防预防 .一级预防措施 (1
11、)健康教育：对整个人群进行健康知识教育 ，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生 活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保 持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。* *预防预防 (2)控制高危因素：针对冠心病的高危 人群，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥 胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极 处理。当然，在这些危险因素中有些是可 以控制的，如高血压、高血脂、糖尿病、 肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些 是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、 性别等。处理方法包括选用适当药物持续 控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒 、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病 等。 * *预防预防 2.二级预防 采
12、用已经验证过有效的药物，预防冠 心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用 的药物有： (1)抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心绞 痛的发生及发展为心肌梗死，如有阿司匹林不能 耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。 (2)受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患 者均应使用受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动 脉事件后;有资料表明，急性心肌梗死后患者应用 受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20% 25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、比 索洛尔等。* *预防预防 (3)他汀类降脂药：研究结果显示冠心病患者 的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率 提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者 数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的 改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖 以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。 辛伐他汀、普伐他汀、佛伐他汀以及阿托伐他汀 等均有此作用。 (4)ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损 或心力衰竭者。临床试验证实ACEI据有抑制心室 重构、逆转心室肥厚的作用，常用的有卡托普利 、依那普利、贝那普利和福辛普利等。 * *谢谢
