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1、2016年版四川省住院病 历评分标准解析内 容分数分布01乙级病历 项目02单否丙级 项目03扣3分项目05扣2分项目06扣1分项目0704扣5分项目08扣0.5分项 目分数分布病案首页10分01入院记录20分02病程记录25分03手术相关记录10分04分数分布出院（死亡）记录10分05知情同意书 10分06辅助检查 5分07医嘱及病历书写10分08乙级病历项目n入院记录（或再入院记录）未在患者入院后24小 时内完成n无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者n无体格检查n无专科体格检查(按专科要求)n未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录乙级病历项目n首次病程记录无鉴别诊断n首次病程记录无
2、诊疗计划n抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南n无病危(重)通知书n病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科 主任查房记录乙级病历项目n入院48小时内无主治医师首次查房记录n未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢 救记录n无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时 间内完成（接班记录24小时）n转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转 入、转出记录n会诊病人无会诊记录（会诊单）乙级病历项目n输血病人未做输血前相关九项检查n无新生儿出生记录（出生情况、脚印等）n病情较重的患者或难度较大的手术(根据本医院具 体规定)无术前讨论n无按规定手术应经过审批或授权的记录n手术计划核准书未能术
3、前完成，未做到术前完成 或科主任未审批乙级病历项目n急诊手术无主治以上医师（注明姓名及职称）的 指示记录n手术风险评估表未能术前完成n无出院诊断n出院记录或死亡记录未在患者出院（死亡）后24 小时内完成n放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医 疗文书乙级病历项目n非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知 情同意书n无特殊检查、特殊治疗同意书n无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同 意书n无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查 报告n在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历乙级病历项目n无临时医嘱单或无术后医嘱n病历记录缺页n医疗记录与护理记录内容不一致n未按照相关医保政策要求执行
4、共34项单否丙级项目n首页空白n无入院记录（或再入院记录）n非执业医师书写入院记录无上级医师签名n首次病程记录无诊断依据n抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指 南无指征使用抗菌素或者越级使用抗菌药 物单否丙级项目n抢救病人无抢救记录n输血病人无输血治疗知情同意书或签名n实习医务人员或试用期医务人员书写的病程 记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名n新生儿性别错误n无手术同意书或无医师和病人（被委托人） 签名单否丙级项目n无麻醉同意书或无签名n无麻醉记录单n无手术记录或24小时内未按规定书写手术记 录n无手术安全核查记录或手术风险评估表（越 级开展手术）n出院病人无出院记录或死亡
5、病人无死亡记录单否丙级项目n患者入院不足24小时出院的无24小时入出院 记录n患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院 死亡记录n篡改、伪造病历n无长期医嘱单n因病历书写错误有医疗事故隐患或病历打印 模糊不清单否丙级项目n病历质量严重错误n未按照行业准入条件执行共22项单项扣5分的项目n出院主要诊断错填n未描述个人史n入院记录无入院初步诊断n入院记录无记录的医师签名n入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重 要遗漏单项扣5分的项目n首次病程记录诊疗计划不全面、不具体n病程记录无经治医师签名（5分/次）n病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（ 至少3天记录一次病程记录）及时完成病程 记录n病程记
6、录重要病情变化、体征变化记录未记 录或记录不全（5分/次）单项扣5分的项目n未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 （5分/次）n确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记 录n死亡病人无死亡病例讨论记录或一周内未进 行讨论n无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗 操作记录单项扣5分的项目n申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见 及执行情况n常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申 请48小时内完成n输血病人无输血前评估、输血记录、输血后 评价记录、输血反应记录或输血记录单填写 不全等n无特殊检查、特殊治疗记录单项扣5分的项目n重要病情变化未向患者及其法定代理人或授 权委托人告知（5分/次）n自动出
7、院或放弃治疗无记录n患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（ 被委托人）签名知情同意的记录n手术无术前小结n无术前一天内第一手术者查看病人的记录或 无麻醉术前访视记录单项扣5分的项目n主刀医师或I助医师书写手术记录无主刀医 师签名n无术后首次病程记录或无麻醉术后访视记录n无死亡证明书n出院记录（死亡记录）无医师签名n出院诊断填写错误单项扣5分的项目n病危（重）通知书应发未发n无患者签署的离院责任书n无患者签署的外出检查风险告知书n凡做病检者无病理报告或所开具的辅助检查 医嘱与检查报告单不一致n检验、检查报告单病人基本信息错误（5分/ 次）单项扣5分的项目n医嘱未签字或特殊用药无科主任/副主任以
8、上医师签名n抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后 ，医师未即刻据实补记医嘱n诊疗医嘱与病程记录不一致或病历中转抄的 辅助检查结果与原报告单内容不一致共35项单项扣（）5分的项目n病程记录病重患者，未能在规定时间内（至 少2天记录一次病程记录）及时完成病程记 录 （扣6分）n病程记录病危患者未能在规定时间内（应当 根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1次）及时完成病程记录 （扣8分）n无主要诊治经过 （扣4分）单项扣3分的项目n主诉描述错误或与现病史不符n未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以 及与鉴别诊断有关的阳性症状n首次病程记录无病例特点n首次病程记录诊断依据不全n病程记录中对病情变
9、化无分析判断或无具体 处理意见（3分/次）单项扣3分的项目n重要的治疗措施未记录或记录不全（3分/次 ）n病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析（ 3分/次）n无重要辅助检查记录、无对检查结果异常的 分析或检查不合理（3分/次）n无对检查结果异常的相应处理意见、无危急 值报告（3分/次）单项扣3分的项目n重要操作未记录或记录不规范、不完善（3分/ 次）n修改诊断时，未记录修改理由n入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房 记录或上级医师首次查房缺需补充的病史和体 征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划及缺 对病情评估n上级医师查房记录无本人审阅及签名（3分/次 ）单项扣3分的项目n无阶段小结或
10、阶段小结未按规定书写n会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会 诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当 简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的 理由和目的，申请会诊医师签名），会诊单 无标识（3分/项）n急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结 束后即刻完成会诊记录）单项扣3分的项目n手术记录描述不清一般项目(患者姓名、性 别、科别、病房、床位号、住院病历号或病 案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中标本处理、出血量、输血量 、入出量应与麻醉记录相一致，术中出现的 情况及处理 （3分/项）n无出院医嘱
11、或出院医嘱不全单项扣3分的项目n死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符n出院诊断名称不全或主次错误n病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认（3 分/次）n限制性用药无主治医师以上、患者或法定代 理人、授权委托人签名（3分/次）共22项单项扣2分的项目n门（急）诊诊断漏填或错填n出院其他诊断漏填或错填（2分/项）n其他手术操作名称漏填或错填（2分/项）n药物过敏、血型、输血反应漏填或错填（2 分/项）n麻醉方式、切口愈合等级漏填或错填（2分/ 项）单项扣2分的项目n有病理报告，主要病理诊断漏填或错填n现病史记录不全n现病史陈述者未签字n发病的时间未记录n起病缓急描述不清n未按疾病发生的先后顺序描述主要
12、症状的部 位或欠缺单项扣2分的项目n未描述发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果或欠缺n未描述发病以来一般情况或欠缺n未描述既往疾病史n未描述既往传染病史n未描述既往输血史n未描述既往食物或药物过敏史单项扣2分的项目n未描述既往预防接种史n未描述既往手术外伤史n未描述婚育史n未描述家族史n儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史n查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填 项或错填项（2分/项）单项扣2分的项目n查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的 阴性体征（2分/项）n入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或 抄写不准确或描述不清n再次或多次入院记录未对本次住院前历次有 关住院诊疗
13、经过进行小结单项扣2分的项目n病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别 、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况， 患方签名、医师签名并填写日期。一式两份 ，一份交患方保存，另一份归病历中保存） （2分/项）n上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意 见或住院期间每周内无副主任医师以上的医 师查房记录；上级医师查房内容与下级医师 查房完全雷同，教学病历上级医师查房内容 未体现国内外新进展 （2分/次）单项扣2分的项目n抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间 、措施及抢救结果、参加抢救的医务人员姓名 及专业技术职称）或抢救记录无标题 （2 分/项）n疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持 人、参加
14、人员姓名及专业技术职务、具体讨论 意见及主持人小结意见（2分/项）单项扣2分的项目n死亡病人无死亡通知书n死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主 任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业 技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡 病例讨论记录具体讨论意见及主持人小结意 见） （2分/项）n有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操 作时间、操作步骤、结果及患者一般情况， 记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注 意事项及是否向患者说明，操作医师签名） （2分/项）单项扣2分的项目n交（接）班记录未按规定书写n输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指 征、拟输血成份、
15、输血量、输血前有关检查 结果、输血风险及可能产生的不良后果、患 者签署意见并签名、医师签名并填写日期） （2分/项）n未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检 的意见及签名单项扣2分的项目n无出院前一天或当天的病程记录，或无上级 医师同意出院的意见n术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断 、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻 醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看 患者相关情况） （2分/项）n手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称 、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 、患者签署意见并签名、经治医师和术者签 名）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术 前已告知的除外）或缺被委托人签名 （2分
16、/项）单项扣2分的项目n麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年 龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方 式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对 麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有 创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发 症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉 医师签名并填写日期） （2分/项）单项扣2分的项目n麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性 别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉 医师签字并填写日期） （2分/项）n麻醉记录描述不清（应符合WS329-2011）（2 分/项）单项扣2分的项目n术后首次病程记录描述不清（手术时间、术 中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经 过、术后处理措施、术后应当特别注意观察 的事项） （2分/项）n术后三天无连续病程记录或无术后三天内上 级医师查看病人记录 （2分/次）单项扣2分的项目n麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、 科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 况、清醒时
