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1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 http:/ http:/ http:/ http:/ http:/ /2012年急性胃肠炎调查表格填 写常熟市疾病预防控制中心1、字迹要端正清楚。2、该调查的地方不能漏，可以跳过的地方不填任何符号。总体要求总体要求急性胃肠炎 急性胃肠炎是指在最近的4个星期内，出现以下2个症状中的一种或以上：腹泻；呕吐。其中，腹泻是指每日排稀便3次或以上。诊断标准还指明，肠癌、克罗恩病、肠易激综合征、结肠炎、大肠憩室炎、妊娠、过量饮酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏等不属于引起急性胃肠炎的原因。调查对象 调查户中即将要过生日的个体，如果调查日期为7月29
2、 日，选中的家庭有3个成员，生日分别为7月20日，10 月5日和2月18日，那么调查对象为10月5日生日的个体 。调查时间 调查的是过去28天的情况，假如调查员的调查日期为7月29日，那么要求调查对象回顾7月1日7月28日的患病情况。社区居民食源性急性胃肠炎患病情况调查表一、基本情况二、临床症状三、可疑饮食史四、治疗情况五、疾病的社会经济影响 T1 调查日期 年 月 日年4位数，月2位数，日2位数。N1 监测地区编码 常熟市为320581，调查表上已预填。 基本情况 N2 个体编码 此处不填，由市疾控中心统一编码。基本情况 N3 是调查对象本人接受调查吗？1是 2否如果本问卷由家庭其他成员代为
3、回答，选择否。N4 家庭常住 人填写目前家中居住时间超过1年的人数。常年出外打工或 常住学校学生不计入内。N4.1 其中18岁 人（没有则填0）不允许N4.1N4。如果N4.1=N4，需要核查，这意味着 该住户所有常住人口年龄均不满18岁，该情况较少见。基本情况 N5 家庭年收入 万元N6 家庭现住址 省/区/市 （地级）市 市/县/区 乡镇/街道 村/居委会 号基本情况 N7 居住地性质 1城市 2农村N8 联系电话 务必填写，尽量留接受调查者的手机号码（11位）。N9 姓名 若由其他人代替回答问题，则在括号中填写代替者的名字。如：调查对象（代替回答者），注意这种情形时，N9之后的信息不是父
4、母等人的信息。基本情况 N10 性别 1男 2女N11 年龄 岁（填实岁）N12 民族 1汉族 2满族 3蒙古族 4回族 5藏族 6苗族 7壮族 8维 吾尔族 9其他基本情况 N13 文化程度1未到入学年龄 2文盲 3小学 4初中 5高中 6大中专 7 大学 8研究生如果N11年龄5岁，那么N13文化程度应该大多数选1未到入学年龄。调查问卷可能存在误填为代替回答者的文化程度。基本情况 N14 职业 1幼托儿童 2散居儿童 3学生 4教师 5保育员及保姆 6餐饮食品业7公共场所 服务员 8商业服务 9医务人员 16工人 17民工 18农民 19牧民20渔（船） 民 21海员及长途驾驶员 22干部
5、职员 23离退人员 24家务及待业28不详 29 其他从事一种以上职业的就业者，应填报工作时间最长的职业，按当前实际从事的工作填报。若更换工作，以一年内的职业为主。例如生产工人长期脱产搞统计工作，应登记为“统计人员”。因伤、病、休假、脱产学习、企业调整而暂时未能工作的，应按原来从事的工作填报。学徒工按学习的工种填报。基本情况 重点核查以下的情况： 可能存在某些人已退休，且不再从事其他获取报酬的工作， 但填写了退休前的职业。 农民、牧民和渔民无退休的概念，因而出现80岁的农牧渔民 是合理的。 不满18岁为23离退人员，属于异常。 不排除年龄很小就参军、从事体育职业等，此时N14选择 29其他 不
6、排除15岁左右就出来工作，比如从事保姆、工人等。注意年龄与文化的关系，年龄与职业的关系、文化与职业的 关系。基本情况 N15 过去2周是否因为出差旅游等离开所居住的区（县）？ 1是 2否（跳至N16）N15.1 地点名称 地点要填写详细，如果去过两个地方，用宋体的分号隔开，如江苏南 京；浙江杭州。基本情况 N16 过去4周，您是否出现腹泻或呕吐。腹泻是指每日排稀便3 次或以上。 1是 2否（跳至N18）N16属于必填项。过去4周，以调查日期7月29日为例，以下情况应属于过去4周：在7月1日7月28日期间出现的胃肠炎症状；7月1日之前出现胃肠炎症状，但病程持续至7月1日7月28日期间。临床症状
7、N17 您是否被医生诊断患有肠癌、克罗恩病、肠易激综合征 、结肠炎、大肠憩室炎，或其他伴随腹泻或呕吐症状的慢性 疾病；或者腹泻或呕吐是因以下状况所致，如，妊娠、过量 饮酒、化疗/放疗、药物治疗、月经、食物过敏？1是 2否 （跳至N18）如果N16选择1，N17属于必填项N17.1 若有疾病或状况，具体名称是 临床症状 N18 调查人员综合判断，过去4周调查对象共发生了 次急性胃肠炎（若N16选2，则N18填0；若N17选1，则N18填0；过去4周中，间隔7天再次出现急性胃肠炎，N18填2）N18属于必填项。N184。若N18=0，跳至签字处。若N181，N19及以下信息均按最近1次急性胃肠炎的
8、情况来填写。临床症状 N19 您是否出现稀便？1是 2否（跳至N20）N19.1 若出现稀便，24小时内 次N19.2 是否出现血便？1是 2否（跳至N20）N19.2.1 若出现血便，粪便的血量 1少量，厕纸上见到血 2中量，便中混着血3大量，便几乎呈红色临床症状 N20 您是否出现呕吐？1是 2否（跳至N21.1）N20.1 若出现呕吐，24小时内呕吐 次临床症状 N21 您是否出现以下症状？N21.1 恶心 1是 2否N21.2 腹痛 1是 2否N21.3 食欲不振 1是 2否N21.4 发热 1是 2否发热是指体温超过37.5。N21.5 头痛 1是 2否 N21.6 肌肉痛 1是 2
9、否 N21.7 关节痛 1是 2否 N21.8 若为其他，请注明 （此处所指的症状要除外 呼吸道症状）临床症状 N22 您是否出现呼吸道症状？1是 2否（跳至N23）N22.1 鼻塞 1是 2否N22.2 喷嚏 1是 2否N22.3 流涕 1是 2否N22.4 咳嗽 1是 2否N22.5 咳痰 1是 2否N22.6 咽喉痛 1是 2否N22.7 耳炎 1是 2否N22.8 若为其他，请注明 临床症状 N23 您是否今天仍有急性胃肠炎症状？1是（跳至N25） 2否N24 急性胃肠炎持续时间 天 小时（8小时，填0天8小时 ；2天，填2天0小时）N25 您认为最可能是以下什么原因导致急性胃肠炎?1
10、受污染的食物 2人与人的传染 3受污染的水 4动物接触 5其他 6不 明食物中毒是指调查对象认为急性胃肠炎症状是由于食物引起。此处的5、6并非N17中的疾病或状况。N25.1 若为其他，请注明 临床症状 N26 如果怀疑是受污染的食物引起，您认为最可疑的食物是 N26.1 食物所属类别1肉与肉制品 2乳与乳制品 3蛋与蛋制品 4水产品 5谷类及制品 6豆类及制品 7植物油 8果蔬类 9 其他 10不明（水产品包括海产品）可疑饮食史 N27 如果怀疑是受污染的食物引起，您是在哪里获得引起症状的食物？1家中 2他人的家中 3宾馆饭店 4快餐店 5食品超市 6街头摊点 7送餐 8学校食堂 9单位食堂
11、 10工地食堂 11其他 12不明N27.1 若为其他，请注明 可疑饮食史 N28 您是否因病去医院就诊？1是 2否（跳至N34.1）N29 发病 天后就诊 （如果是当天就诊的就填0）治疗情况 N30就诊机构名称 就诊机构级别（可多选）N30.1 三级综合医院 1是 2否N30.2 二级综合医院 1是 2否N30.3 儿童医院 1是 2否N30.4 街道或社区卫生服务中心 1是 2否N30.5 县级医院 1是 2否N30.6 乡或村卫生院 1是 2否N30.7 个体诊所 1是 2否N30.8 其他 1是 2否治疗情况 N31 您是否因病住院？1是 2否（跳至N33） （指实际住院的，不包括仅办
12、理住院手续的）N32 住院机构名称 住院机构级别（可多选）N32.1 三级综合医院 1是 2否N32.2 二级综合医院 1是 2否N32.3 儿童医院 1是 2否N32.4 街道或社区卫生服务中心 1是 2否N32.5 县级医院 1是 2否N32.6 乡或村卫生院 1是 2否N32.7 个体诊所 1是 2否N32.8 其他 1是 2否治疗情况 N33 您是否被要求提供粪便样本？1是 2否（跳至N34.1 ）N33.1 实验室检测结果 （若进行了检测，但不清楚检 测结果，则该处填不详）治疗情况 N34 未就诊原因N34.1 症状轻，无需就诊 1是 2否 N34.2 自我药疗 1是 2否 N34.3 没有时间 1是 2否 N34.4 就诊费用高 1是 2否 N34.5 离医疗机构较远，交通不便 1是 2否 N34.6 医疗费用无法报销 1是 2否 N34.7 不信任医生 1是 2否 N34.8 医疗设施和环境
