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1、血液病患者感染的特点及 经验性抗生素治疗河北医大附属廊坊市中医院 中国中医血液专病医疗中心概 述 近年来由于抗生素广泛应用于感染疾 病后，各种耐药菌株增多,细菌对抗生 素的耐药性也相应增加 不熟悉抗生素药理作用而不正确选用 抗生素的例子在临床上并非少见，既延 误病情，又增加患者的经济负担概 述l 血液系统疾病，特别是恶性血液病患 者，多处于免疫功能抑制/低下状态， 极易遭受各类微生物感染。l 如若治疗不当/不及时，不但影响治疗 计划，甚至危及患者长期生存。血液病患者 感 染 的 特 点免疫功能缺陷黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.防御
2、屏障破坏黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.造血干细胞移植黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.其 他n年龄：老年n器官功能障碍n营养不良n肿瘤组织发生水肿、糜烂、溃疡、坏死、压迫黄晓军. 血液恶性疾病严重细菌感染的诊治特点.中华传染病 ,2008(10),577-579.血液病患者感染的临床特点 1、感染的临床表现极不典型 患者感染常无相应的症状及体征 肺炎患者的X线检查也可阴性 发热可能成为唯一的感染表现 病原体检测也困难 多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率很低 常给诊断带
3、来困难 2、反复感染、机会性感染、院内感染以及复合感染多见。 复合感染多见于长期应用广谱抗生素者 、恶性肿瘤、白血病等患者 血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的临床特点 3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄 球菌为主 感染的致病菌中目前仍以细菌为主，尤其是革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、克雷 白杆菌及肠杆菌为常见。 近年来革兰阳性球菌感染呈上升趋势,特别是多重耐药的金葡菌(MRSA)的出现， 给患者带来很大威胁，现已发现耐青霉素的肺 炎球菌,已引起临床重视。血液病患者感染的临床特点 3、病原菌以革兰阴性杆菌、真菌、葡萄 球菌为主 厌氧菌感染虽不占重要地位,但亦常见于胃肠 道、泌尿系统感染。 免疫
4、功能受损是结核感染的易感因素，真菌和 病毒感染的发病率亦较正常者高。 真菌中以念珠菌和曲菌为多, 占院内血液病感 染的10%。 巨细胞病毒感染常有致命危险。血液科致病原分布血液科致病原分布文细毛, 任南 & 吴安华 et al.(2005). 白血病患者医院感染1310株病原菌分布及耐药性分析. 在血液科感染的致病菌中，革兰阴性菌感染占46，在治疗过程中，应予以 充分重视 主要的革兰阴性致病菌为：大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌、不动杆菌 、肠杆菌属等4、血液病常见感染部位：血液科感染性疾病的主要种类血液科感染性疾病的主要种类田丁，中国抗生素杂志2010年8月第29卷第8期，462464感染性
5、疾病例次数感染性疾病例次数败血症16皮肤感染21呼吸道感染94颅内感染2肠道和肛周感染31高热、未明27合计191次/184例 血液系统疾病合并感染中，以呼吸系统感染居多，占50左右，其中肺炎74例血液病常见感染部位 口腔感染相当多见，主要由白色念珠菌引起 ，表现为鹅口疮、乳白色斑块遍及口腔粘膜 、舌面及咽部，严重者蔓延至气管、食管和 下消化道。 白色念珠菌肠炎、肛周感染、伪膜性肠炎、 菌群交替性肠炎是消化道感染的主要表现。 血液病常见感染部位 继发性肺炎在血液病患者中亦相当多见 致病菌以革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌等为主其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌、 肺炎球菌、肠球菌
6、等儿童患者以金黄色葡萄球菌多见。 真菌性肺炎症状常不明显，发热不高，多为白 色念珠菌或曲霉菌感染。血液病常见感染部位 尿路感染主要由绿脓杆菌，奇异变形杆菌、 大肠杆菌引起,尿路感染的临床症状不一定 出现。 败血症多属院内感染，病原菌以人体内源性 条件致病菌或医院内存在的细菌多见，如葡 萄球菌属，革兰阴性杆菌和真菌等，这些病 原菌耐药程度高。 真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路的真菌 感染史。 血液病患者感染的临床特点 血液病患者一旦发生感染，往往来势凶 猛，病情比较严重，如治疗不当或不及 时治疗常遭致恶果 此类感染致病菌检出率低，临床上常常 不能及时明确感染的病原体,同时在时间 上也不能等待病菌
7、检查结果 应该首先根据病史、体检的初步资料 结合所在工作医院、科室的既往病原体分布状况 以及血液病感染的特点 判断感染的类型、部位和可能的病原体 在进行病原体检查的同时,争取时间尽量开始经 验性抗生素治疗(EAT) 。 血液病患者感染的临床特点血液病患者感染的 经验性治疗针对血液病患者感染的治疗 的最重要的共识： 在发热开始时就尽快进行经验性抗感 染治疗，而不能机械等待病原学结果 而贻误病情。血液病患者感染的经验性治疗 NCCN发布的指南推荐口腔温度超过38 持续1小时或单次超过38.3，同时ANC 在0.5109/L以下，或者ANC虽在0.5- 1.0109/L之间，但预计48小时内会下 降
8、至0.5109/L以下时，即开始经验性 抗生素治疗。 何时开始血液病患者感染的经验性治疗 用药选择应考虑以下几个方面：1 先前的抗生素治疗史 2 细菌耐药情况 3 疾病的严重程度和持续时间 4 粒缺期程度及长短 5 伴随疾病 6 介入导管的情况 7 当地社区、医院的常见致病细菌谱和对抗生素敏感性 治治 疗疗 性性 用用 药药（1）经验性用药：应选用新型广谱抗菌药或联 合用药，要重拳出击重拳出击！先用先用“低档低档”逐渐升级属逐渐升级属 误区。误区。 （2）尽早采样作细菌培养 （3）用药三天后临床无好转，即使细菌培养支 持还要考虑调整 （4）不要忽视其他综合治疗 （5）密切观察有关毒副作用血液病
9、患者感染的经验性治疗 选用抗菌素的原则是广谱、高效和低毒 使用一种广谱抗菌素的单药方案 使用两者抗菌素的联合方案单药方案 单一用药EAT是选用目前抗菌谱最广、疗 效高,体内分布广的抗生素为首选药物 目前代表性的药物类有新一代喹诺酮类, 第三、四代头孢菌素,碳青霉烯类抗生素 代表性的药物有来立信、舒普深、泰能 单药方案 这类药物的特点是抗菌谱很广，体内分布广，长效 ，杀菌力强，耐药菌极少，对肾功 能损害轻是目前临床评价很高，被认为是 能代替氨基糖甙类的三种抗生素。单药方案 以泰能为例,这是迄今为止抗菌谱最广、 组织分布广、抗菌作用最强、耐药菌极 少的抗生素 实际上已包含目前临床上所有有意义的 病
10、原菌 对革兰阴性菌和革兰阳性菌，需氧菌和 厌氧菌以及多重耐药或产生-内酰胺酶 的细菌均有良好的抗菌作用。 据北医大附院临床经验证明选用上述三种抗生素之一作为单一抗 生素经验性治疗,疗效肯定有效率分别达85.2%、92.5%、98%。 单药方案联合方案 联合用药的目的旨在扩大抗菌谱,发挥各抗生素之 间的协同作用以及延缓耐药菌株的 发生增强抗菌效应，几乎达到满意的 治疗效果。 血液病患者感染的经验性治疗 一种头孢菌素类抗生素加一种氨基糖甙类抗生素的 联合方案； 一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉素(阿莫 西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦) 加一种氨基糖甙类抗生素； 一种新型氟喹诺酮类
11、加一种抗假单胞菌青霉素。三种联合方案血液病患者感染的经验性治疗经验性治疗单药一种头孢菌素类抗生素 加一种氨基糖甙类抗生素一种抗假单胞菌的羧基青霉素或脲酰基青霉 素(阿莫西林克拉维酸、美洛西林、哌拉西 林他唑巴坦)加一种氨基糖甙类抗生素。炭青霉烯类或广谱头孢菌素类（头孢吡肟、 头孢他啶）一种新型氟喹诺酮类加一种抗 假单胞菌青霉素。 联合 联合用药与单一抗生素治疗相比,究竟哪一种形式更好？ 一般要根据病情、既往用药情况、患者的经济承受能力而定 经验性治疗 如感染极重,身体状况差,既往曾多次使 用过抗生素,一般不主张采取逐步用药, 逐步升级的常规用药方案 主张一开始就采用目前最强的抗生素单 一药物疗
12、法 在给药途径上采用足量和连续静脉给药, 以保持有效的血药浓度 经验性治疗恶性血液病患者粒缺期感染的经验性治疗 对于初始的经验性治疗是否加进糖肽类 抗生素（万古霉素、替考拉宁）还有争 议，支持者的依据是在使用内酰胺 类抗生素单药治疗出现二重感染时，加 用糖肽类抗生素常可获得满意的疗效。 也有大量的研究表明，常规加用糖肽类 抗生素会导致肠球菌耐药的增加 争 议既然G+致病微生物日益增加， 经验性治疗是否要常规使用 糖肽类抗生素呢？血液病患者感染的经验性治疗美国感染性疾病协会主张糖肽类抗生素 仅在高度怀疑革兰氏阳性球菌感染患者中 有针对性、有限制的使用 包括：一些皮肤、导管源感染或伴严重黏膜炎 患
13、者预防性使用抗G-抗生素后出现的感染糖肽类抗生素 使用时机血液病患者感染的经验性治疗还包括：青霉素、头孢菌素耐药的肺炎球菌和甲氧 西林耐药的葡萄球菌（MRSA）感染引起的革 兰氏阳性球菌败血症 感染病程中出现低血压甚至感染性休克的 患者 糖肽类抗生素 使用时机血液病患者感染的经验性治疗体温恢复正常 未恢复治疗后见下页病原体 明确病原体不明确调整为副反应小、花费少的敏 感抗生素，并继续治疗至少7天 或培养显示病原体被清除治疗方案毋需调整，直至体温 正常达7天以上粒细胞极度缺乏、消化道有 黏膜溃疡、生命体征不平稳继续抗生素使用， 直至病情稳定或粒 细胞恢复。 血液病患者感染的经验性治疗治疗3-5d
14、后仍不退热，可能的原因有：1 并非细菌感染 2 病原体对治疗方案耐药 3 出现新的感染 4 难于治疗部位的感染(脓肿或导管相关感染) 5 血液或组织中抗生素浓度低于有效浓度 6 药物反应、静脉炎 血液病患者感染的经验性治疗怎么办？ 此时应该血液病患者感染的经验性治疗病情稳定排除药物反应 、静脉炎等继续原来的抗生素治疗病情恶化或出现药物 毒性反应更换抗生素估计粒缺还要持续考虑加用抗真菌药骨髓移植后患者要排除巨细胞病毒感染病毒感染经验治疗阿昔洛韦、更昔洛韦、病毒唑、聚肌胞、重组-干扰素 真菌感染经验治疗一线伊曲康唑、两性霉素B、氟康唑 二线伏立康唑、卡泊芬净血液病患者感染的经验性治疗 危及生命的感
15、染，费用并不是 影响抗菌素选用的重要因素， 而是控制感染和挽救生命。关于感染的预防减少感染的最好措施是预防， 使用抗生素预防感染仅在非常有 限的人群中才起作用。关于感染的预防 各大医院中有各大医院中有40%40%以上抗菌药物是用于预以上抗菌药物是用于预防感染，其中半数应用不恰当防感染，其中半数应用不恰当 既造成浪费，又增加了病人负担既造成浪费，又增加了病人负担 助长了出现的药菌株及发生二重感染助长了出现的药菌株及发生二重感染 关于感染的预防一般认为接受强烈化疗或骨髓移 植者的重度粒缺阶段、粒缺期估计 将持续较长时间者可以酌情谨慎使 用-内酰胺类或新一代氟喹诺酮类 抗生素。关于感染的预防大多数血液病患者预防性使用抗 生素是没有必要的抗生素的滥用往往会导致细菌耐 药的增多却并没使感染率下降 关于感染的预防有效的感染预防措施包括： 严格执行预防感染规章制度 加强保护性隔离 医务人员对感染的高度警惕 加强置管护理 患者防感染的健康教育 对早期感染迹象的有效监测 总之，由于血液病本身及其治疗 方法特殊，故控制医院感染、合 理选择抗生素、提高医院感染治 愈率成为感染科医生面临的研究 课题 。谢谢 谢谢 大大 家家! !
