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1、失眠的分类及诊断要素诊断的要素及其组成l 诊断是对一种疾病或生理障碍的本质的定义 l 一个诊断包含必要特征、排除特征、辅助特征和 因素性事实这几个元素： l 必要特征：那些可以将一种疾病与其他疾病区分开来的症 状或者病征 l 排除特征：如果这些特征出现，即使必要特征符合，也不 能做出诊断。 l 辅助特征：那些经常但不是肯定出现的，有用但不是诊断 必须的特征 l 因素性事实：一些出现在病发之前，并增加了疾病发生可 能性的事实几种主要的失眠分类方法l 目前国际上对睡眠紊乱的诊断分类方法主要有如 下几种：l 注：ICSD是DCSAD的改进，故重点讨论后三者。而ICD目前也已经更新到第 10版几种主要
2、的失眠分类方法l 考虑到DSM-IV以及ICD-10在临床中应用并不广泛，主要 介绍ICSD分类方法： l ICSD：制定于1990年，此分类主要将睡眠障碍分为三类 ：1.失眠；2.过度睡眠；3.继发性睡眠紊乱。并且，ICSD 又将失眠细分为患者内因引起的、外部因素引起的、生理 节律相关的三种。 l DSM-IV：此分类主要为精神疾病分类，故主要将睡眠障 碍分为原发性睡眠障碍（包括失眠和过度睡眠）、继发于 某种精神或药物问题的睡眠障碍，以及物质引起的睡眠障 碍。 l ICD-10：ICD包含了两大宽泛地睡眠障碍分类：器质性睡 眠障碍和非器质性睡眠障碍。导致失眠的病因及分类l 对导致失眠的病因，
3、大致可以分类如下： l 环境因素：包括（1）睡眠环境的突然改变；（2）强光；（3）噪声 ；（4）温度异常；（5）卧具不适。 l 生活习惯因素：包括（1）睡前饮茶、酒、咖啡或者吸烟和食用兴奋 性的食物； （2）睡眠节律的改变。 l 躯体因素：即器质性因素。 l 精神心理因素：包括（1）考前学习压力、相思、离别、不良事件刺 激； （2）紧张、焦虑、担忧、抑郁、过度兴奋等。 l 精神疾病：神经症、抑郁症、精神分裂症、老年痴呆、人格异常等。 l 药物原因：包括（1）可引起睡眠障碍的药物； （2）戒断反应。 l 年龄因素：如老年性失眠。 l 睡眠相关的疾病：不宁腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。对失眠患者
4、的诊断步骤l 1.问诊：内容包括健康时睡眠状况及失眠阶段的 睡眠状况、诱因、生活习惯、饮酒史及用药史等 l 2.睡眠量表：通过填写睡眠量表，得出患者的睡 眠评分，判断是否失眠以及失眠的程度 l 3.精神病学分析：通过抑郁量表和焦虑量表，分 析患者是否存在此类精神问题 l 4.实验室检查：一般为脑电图（EEG），检查更 详尽的还有多导睡眠图（PSG）检查。脑电图检 查方式一般为动态脑电图或视频脑电图。睡眠分期与相应的EEG特征l 1. NREM（非快动眼睡眠相 ）： Dement和 Kleitman（1957）将此相睡眠分为14期（S14 ）。S1为思睡期，S2浅睡期，S3中度睡眠期， S4深睡
5、期。各期在EEG表现和睡眠深度上有较大 差别： l 1） 期睡眠（思睡期）：此期是由清醒状态向睡眠期过渡的阶段。 EEG由清醒时的波为主发生波幅逐渐降低的变化，表现为波被低电 压的27Hz慢波和1525Hz的快波替代。随思睡程度加深，慢波增加 ，以23Hz和47Hz中幅波为主。深度思睡的标志是出现顶尖波，这 是一种复合电位：一个正相小棘波伴随一个大的负相慢波，可以单独 出现，也可以12Hz或更快的频率反复出现，在顶区最明显。 l 2） 期睡眠（轻睡期）：背景为低幅EEG脑波，以睡眠纺锤，K复 合波及波（75V）。 l 2. REM（快速眼动睡眠相 ）：表现为类似S1期 睡眠时的相对低波幅，混合
6、频率脑电活动。因此 期EEG 与觉醒时模式相似，表现为低幅快波， 波及间歇性低幅波，故又称此期睡眠为去同步化 睡眠，快波睡眠或异相睡眠。多导睡眠图（PSG）及睡眠参数l 长期以来，EEG一直是睡眠研究的主要对象之一 ，1937年，美国学者Loomis首次提出用EEG方法 取代行为学作为睡眠深度判断的标准。1953年， 美国Aserinsky和Kleitman发现REM现象。1968 年，Rechtchaffen和Kales提出睡眠分期的标准， 并由美国生理协会推荐为第一个睡眠分期的国际 分类。 l 目前，为了更加精确地对睡眠相关疾患做出鉴别 诊断，在EEG基础上增加了对眼电、肌电、心电 等参数
7、的同步记录，形成了睡眠多导图。但是在 所测量的众多睡眠参数中，大多数参数仍然由 EEG所决定。多导睡眠图（PSG）及睡眠参数l 1 卧床时间TIB（time in bed） 从关灯到早晨起床的时间（减去夜间离开床 的时间）。 l 2 总体睡眠时间TST（total sleep time）：包括所有、期和 REM期睡眠，运动时间MT，以及任何异常睡眠或分裂睡眠时间的总和。 l 3 总体睡眠时段TSP（total sleep period）：从睡眠开始到早上最后清醒的 时间，包括入睡后所有清醒时间，、期和REM期睡眠，运动时 间 l 4 睡眠效率：睡眠时间与卧床时间之比。 l 5 睡眠潜伏期：从关
8、灯到出现期睡眠的时间。 l 6 、期潜伏期 l 7 REM潜伏期：从睡眠开始到出现REM期睡眠的时间。 l 8 睡眠中清醒次数：入睡后到早晨起床期间清醒的次数，清醒至少持续15S 以上。 l 9REM期睡眠次数：为全夜REM期睡眠的次数。 l 10睡眠周期转换次数：每100min内进入和离开NREM睡眠、REM睡眠次数 ，反映睡眠的稳定性。 l 11周期交替模式（cyclic alternating pattern ,CAP）在NREM期中，可能出 现30-180S的安静睡眠和唤醒的周期性交替，反映了多导睡眠生理变量交替 的特征。CAP比=（总体CAP时间/总体NREM时间）100%EEG与失
9、眠的关系（依睡眠参数）对象分类 属性无抑郁、焦虑症状的 失眠者伴有抑郁、焦虑症状的 失眠者 总睡眠时间低于常人低于常人 睡眠潜伏期低于常人低于常人 NREM期低于常人低于无抑郁者REM期- I期- II期低于常人低于常人 III期- IV期-低于无抑郁者 觉醒次数高于常人高于常人 REM潜伏期- 睡眠效率低于常人低于无抑郁者 睡眠周期小于常人小于无抑郁者相关研究的不足及今后关注的方向l 对失眠的相关研究所存在的不足：l 1.调查研究中少有对失眠做详细的鉴别分类，通常只考虑正常和失眠 两种状况。 l 2.由于1，故对于各种睡眠问题的表现与患者失眠所属的分类没有明 确的对应。 l 3.研究方法主要
10、为问卷调查，受到受试者主观因素的影响较大，不同 研究所得出的结论有一定的出入l 今后研究中的主要方向：l 1.对象人群确定为在校大学生，并确立少数几个区别较为明确的不同 失眠类型作为研究对象 l 2.寻找与失眠分类相对应的脑电特征 l 3.将问卷与脑电检测结合，建立失眠分类与症状和脑电特征之间的对 应参考文献l 1张劲农,等.睡眠及睡眠呼吸障碍学M.北京:科学出版社,2009 l 2马惠姿,李鸿培.失眠症的病因与分类J.中国医刊,2003,38(5):21-23 l 3倪杰,白瑞,等.大学生睡眠状况及影响因素分析J.中国现代医药杂志 ,2006,8(9):54-55 l 4王雪笠,陈建源,贺银
11、方,等.慢性失眠症临床与多导睡眠图研究J.北京军区医 药,1996,8(5):332-334 l 5孙瑞琪,张彩娃,杨艳杰,等.大学生睡眠障碍特点的研究J.哈尔滨医药 ,2000,20(2):1-2 l 6杨艳杰,彭涛,杨占强,等.大学生睡眠障碍的影响因素研究J.健康心理学杂志 ,2000,8(3):254-256 l 7马建东,李玉凤,李转清,等.大学生失眠症患者心理社会因素对照研究J.健康 心理学杂志,2004,12(3):218-220 l 8刘贤臣,唐茂芹,胡蕾,等.大学生睡眠质量与心理健康状况的相关性研究J.中 国临床心理学杂志,1995,3(1):26-31急性肾小球肾炎的的病理改
12、变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症
13、为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/
14、高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d, 注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d, 分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎 图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学
