现代心力衰竭治疗

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1、现代心力衰竭治疗 民大附院蒙心内科 佟玉清 2010.11.12概 述 心力衰竭是由心脏疾患所致血流动力学、肾脏、神经 内分泌系统异常变化的临床综合症，根据临床特点可分 为收缩期功能不全和舒张期功能不全。虽然现代心衰的 诊治水平有了很大的进步，但其发病率和死亡率仍居高 不下，已成为严重威胁人类健康的主要疾患之一。 据Framinghan调查美国心衰患病率50-59岁年龄组0.8%,60-69岁为 2.3%,70-79岁为4.9%; 左室舒张功能不全心衰占25-40%(中年者10ug/Kg.min）主要影响受体，其净作用是提高心输出量，外周 阻力增大，血压升高。 常用量：开始剂量：1-2ug/K

2、g.min，视血液动力学情况每15-30 分钟调整一次剂量，直至血压、尿量、心率达到满意水平，通常5 -7ug/Kg.min。 当高浓度10ug/Kg.min发现明显血管收缩作用时，可加用阻 滞剂或硝普钠，尤其是心源性休克时。 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺为选择性1受体兴奋剂 ，对2、 受体兴奋性较 弱，增加心肌收缩力及心输出量，降低左室充盈压、肺动脉楔嵌 压及外周阻力，但不明显增快心率。 常用剂量：2.5-10ug/Kg.min，开始剂量为2-3ug/Kg.min，间隔 10-30分钟可增加1-2ug/Kg.min，直到达到理想的血液动力学效应 。 适应症同多巴胺，但对低心排综合症伴缺血性心脏病者

3、更为适 宜。对低心排综合症伴血压偏低者，多巴胺的缩血管作用优于多 巴酚丁胺，此时二者合用可达到良好的血液动力学效应。 临床应用拟交感胺药物应注意的问题： 勿用碱性液体稀释； 可致室性早博或心动过速； 可致胸闷憋气； 勿突然停药，长时间使用可产生依耐现象。四、钙离子拮抗剂在CHF的应用 钙离子拮抗剂治疗心衰的理论依据： 1、扩张血管，降低心脏后负荷； 2、抗心肌缺血，增加侧枝循环血流； 3、防止细胞外钙离子内流造成的细胞内钙负荷过度，改善心室 的舒张功能； 4、减慢心率，降低心肌氧耗量； 5、抑制自由基对内皮细胞膜的损害及毒性作用（第三代钙拮抗 剂：氨氯地平）； 6、抑制T型钙通道上调介导的心肌

4、肥厚和心律失常，可能改善 心室重构，有益于心衰病人（新型钙离子拮抗剂：米贝地尔） 。 钙离子拮抗剂临床应用评价： 第一代钙离子拮抗剂： 心痛定增加收缩期心衰患者心衰恶化发生率、住院率和利尿 剂的使用，同时反射性激活交感神经系统（肾素活性明显升高） ； 硫氮唑酮对心肌梗死后心功能不全者亦可增加心血管事件的 发生率。对扩张性心肌病患者在常规使用洋地黄、利尿剂的基础 上加用地尔硫唑，可改善心功能和临床症状，降低死亡率。但有 报道心肌梗死后患者长期服用后射血分数减低，心功能恶化。 异博定有促进心力衰竭发展的可能，尽管有试验认为长期应 用异博定后血流动力学改善，但全身情况恶化。第二代钙离子拮抗剂： （尼

5、索地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平、非洛地平等） 尼索地平对NYHAII-III级者，短期可降低全身血管阻力，降低 左室舒张末压，增加左室射血分数。长期使用则激活交感神经系统 ，导致心衰恶化。 尼卡地平对慢性心衰有较好的短期疗效，降低全身血管阻力及 PCWP，增加运动时的心脏指数。对缺血性心衰者可提高左室射血 分数，但长期应用60%的患者交感神经激活，临床症状恶化。 尼群地平降低全身血管阻力，增加心脏指数，可减弱去甲肾上 腺素的升压效应。 依拉地平减少全身血管阻力，增加心脏指数，但PCWP及心率 无变化。 非洛地平降低全身血管阻力和血压，心脏指数增加，长期应用 降低左室舒张末压，改善左室收缩

6、功能，但可激活交感神经系统， 与利尿剂和ACEI合用不影响死亡率。个别病人心衰恶化，有增加死 亡的危险。 第三代钙离子拮抗剂： 氨氯地平降低外周阻力，无负性肌力作用，不激活交感神经 系统。 Smith研究142例稳定性心衰，氨氯地平治疗组（10mg/d）心 脏指数提高，肺血管阻力下降，生活质量改善。 Packer研究186例轻-中度心衰者，氨氯地平组运动时间增加 ，55%的患者心衰症状改善（对照组仅有29%），去甲肾上腺素 水平下降。 PRAISE试验研究1153例中-重度心衰患者，结果证实氨氯地 平和安慰剂对缺血性心脏病者联合终点的作用相近，对扩张性心 肌病者明显降低联合终点（36.8%vs

7、27.8%)，长期使用对中-重度 心衰患者的死亡率和心血管事件并发症无明显影响。 新型钙离子通道阻滞剂: 米贝地尔阻滞L及T型通道，扩张冠脉，减慢心率。 MACHI选择2400例，心功能II-III级，EF40%，左室舒 张末期径60mm。治疗组总死亡率12%（略低于预测值） ，心衰加重10%，缺血性心肌病加重不到10%。提示米贝 地尔可安全地应用于心衰病人，短期服用米贝地尔不会 使轻-中度慢性心衰病人的心功能恶化。第二部分 现代心力衰竭药物治疗 现代观点认为：心力衰竭的病理生理过程中有两个重要 改变，即心脏与外周循环异常的血液动力学改变及神经内分泌 系统的激活，二者共同作用的结果是心室（心肌

8、）重构，从而 促进心衰的发生与发展。 神经内分泌激素拮抗剂通过阻断或拮抗RAS系统、去甲肾 上腺素系统、内皮素等改善心衰患者的异常血流动力学变化、 心肌细胞和间质重构，从而逆转心室重构，改善心功能，延长 生存期，降低死亡率。 心衰致病因素 神经内分泌激素激活 儿茶酚胺，肾素、血管紧张素 醛固酮，内皮素；神经内分泌激素拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂 -受体阻滞剂 左室重构 心肌能量代谢异常 ATP不足-心肌细胞凋亡 心力衰竭 ATP耗竭-心肌细胞死亡 细胞内CP减少-心肌收缩力下降死亡 补充 外源性磷酸肌酸 一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 心衰早期肾素-

9、血管紧张素-醛固酮系统即已激活， 其中血管紧张素II具有强烈的血管收缩、促醛固酮释放 作用，同时还能与神经末梢突触前血管紧张素受体结 合，促进去甲肾上腺素释放。而肾素-血管紧张素系统 的活化又主要来自肾上腺素能神经系统的刺激，这两 个系统相互调节，共同活化或被抑制。也只有当这两 个系统同时被活化时才能影响心衰患者心脏的神经激 素受体-G蛋白信号传递功能。 血管紧张素II通过两类受体起作用，I型受体（AT1 ）发挥血管收缩和促增生作用；II型受体可能与抑制细 胞增生、减慢细胞凋亡和心室重构有关。 ACEI不仅阻滞Angio-II的生成，也增强激肽介导的 血管效应，从而产生有益的血液动力学效应。

10、ACEI短期治疗降低外周血管阻力，但不增加心输 出量和射血分数；降低休息和运动时左室充盈压；减 少由于醛固酮增加造成的水钠潴留，有益于心衰症状 的缓解。其近期疗效不如直接血管扩张剂和地高辛， 远期疗效优于近期疗效。 ACEI远期效应可减轻心室重构，降低死亡率，提 高长期生存率。此效应明显优于直接血管扩张剂。 ACEI可通过减少心肌细胞凋亡逆转左室重构而改 善心脏血液动力学。 多中心研究表明，ACEI可延长轻、中、重度心衰 患者的生存时间，其心功能III-IV级，LVEF25%者 ，其死亡率降低25-30%；在症状较轻的左室功能受损 组，其死亡率降低10-15%。 ACEI应用提示： 适应症：

11、慢性轻、中、重度心力衰竭患者，LVEF35-40% ，加利尿剂并可与洋地黄或B-阻滞剂合用者；左室功能 障碍虽无心衰症状但有可能发生心衰危险者。 禁忌症： ACEI曾发生血管性水肿或无尿肾衰或妊娠；SBP 90mmHg；血肌苷3mg/dl；双侧肾动脉狭窄；血钾增 高5.5mmol/L。不用于急性心衰或重症顽固心衰需静 脉扩容的病人。 注意： 对液体潴留的病人应ACEI与利尿剂联合应用；告之 病人ACEI即刻不会见症状改善，需治疗几周或几月方 可见效；即使未见良好反应也应坚持，因为ACEI会降 低疾病进展。 ACEI的使用方法： ACEI的处方原则： 小剂量开始（如依那普利2.5mg，2/日），

12、开始用药前 确保利尿剂量最合适。 逐渐加倍增量，如能耐受且无副作用，可隔周加倍剂 量。 滴至目标（靶）剂量，如在逐渐加倍剂量过程中无不 良反应，则可滴定法逐渐加量至目标（靶）剂量，剂量 不由临床反应而定。 大剂量维持，临床研究证实，大剂量较小剂量血液动 力学、神经内分泌激素及预后益处更多。 长期治疗，达目标剂量后如能耐受应长期维持治疗， 如不能耐受可略减量维持，不宜轻易停药，避免病情恶 化。 ACEI常用制剂推荐剂量 药名 开始剂量 常用剂量 目标剂量 维持剂 量 开博通 6.25mg 25-50mg/d 150mg/d 150mg/d 依那普利 2.5mg 5-10mg/d 20- 40mg

13、/d 40mg/d 赖若普利 2.5mg 5-10mg/d 20mg/d 20mg/d ACEI治疗的危险性 主要副作用来自： 血管紧张素抑制效应（低血压、肾功能恶化及高血钾 ） 缓激肽增加效应（咳嗽、血管性水肿） 其他：皮疹、味觉异常 临床表现： 低血压：多于治疗开始时或加量过程中，可伴肾功能 恶化，RAS系统激活越明显越易发生，低钠或大量利 尿后也易出现。此时应停用利尿剂1-2天。 肾功能恶化：GFR取决于Angio-II介导出球小动脉收 缩，若依赖RAS系统保持肾血流动力学稳定者（ NYHA IV级或低钠），用ACEI易致氮质血症。严重心 衰时15-30%的病人血肌苷升高。 钾潴留：尤在肾功能恶化、补钾或有糖尿病时明显。 咳嗽：发生率5-15%，如不能耐受改用AII受体拮抗 剂。 血管性水肿：发生率1%，但可致命。 二、血管紧张素受体（AT1-R） 拮抗剂 Ang II的生理效应由AT1受体介导 AT1受体拮抗剂阻断了Angio II 与受体结 合，从而阻断A II 的生物学效应。 AT1受体拮抗剂与ACEI的区别： 抑制RAS系统比ACEI更具有特异性和有效 性，