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1、2010版基本医疗保险工伤 保险和生育保险药品目录 调整及管理政策介绍 医疗保险处 孙德尧2011.06为什么调目录？ 调整原则是什么？ 新目录什么样？ 新旧目录在政策上有什么变化？ 新目录如何执行？n第一部分 药品目录调整的总体情况n第二部分 新版药品目录的主要框架n第三部分 目录执行中有关政策问题第一部分：药品目录调整的总体情况n调整的背景：n北京经济社会发展、医药科技进步、参保 人员用药需求n国家调整目录n医改要求n医保基金承受能力第一部分：药品目录调整的总体情况调整的总体原则（一）坚持与医药卫生体制改革相适应。药品目录要与多层次医疗保障体系、国家基本药物制度、加强医疗服务管理相衔接 调
2、整的总体原则n（二）坚持保障基本n统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保 障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区经 济发展与用药习惯差异。调整的总体原则n（三）坚持适度提高n在保持药品目录相对连续与稳定的基础上 ，根据医保基金保障能力、参保人员需求变 化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、 适度调整部分药品报销限制内容，适度提高 用药保障水平。 调整的总体原则n（四）坚持专家评审工作机制n依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证 药品目录调整工作的科学性与权威性。 n（五）坚持公开、公平、公正n充分听取社会各方面对调整工作的意见， 规范并公开评审程序.调整的总体原则n（六）加强监督工作，严肃工作纪律。
3、 “3 个必须”:纪检监察部门必须全程参加；调整方 案必须公开；必须坚持专家评审.n“4个不准”: 不准要求企业申报；不准以任 何名目向企业收取费用；对药品名称不准使 用或标注商品名；行政部门不准干涉专家意 见.调整的总体原则n（七）坚持统筹各项社会保障用药范围管 理。n同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保 险药品目录。调整的主要内容n主要包括以下四部分内容：n（一）增加部分品种。将国家药品目录新 增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版药 品目录。同时，增加了适应我市医疗保障需 求和临床用药习惯的部分药品。调整的主要内容n（二）删除部分品种。n对国家删除的药品通用名、药品剂型从目 录内删除n同时
4、考虑到落实国家和我市基本药物制度 政策问题，对原本在我市药品目录内、此次 国家删除品种中属于我市政府集中采购的社 区零差率品种予以保留。调整的主要内容n(三)调整报销限制内容n国家目录新增品种的报销限制内容，原则 上不作调整。但对临床不易把握的，提请专 家论证明确报销限制内容；n对我市药品目录中比国家限制宽的予以保 留;n对国家限制比北京宽的采用国家限制内容 。调整的主要内容n在报销限制内容按从宽原则调整的同时， 结合2005年版药品目录运行过程中发现的问 题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）、 临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗用中 成药），通过专家论证，进一步严格报销限 制内容从严管理。调
5、整的主要内容n(四)对药品管理政策进行了完善和明确n一是按照国家药品目录分类原则，重新调 整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念2005年版2010年版甲 类类无报销报销 限制内容无个人先行负负担乙 类类有报销报销 限制内容需个人先行负负担调整的主要内容n二是制订了“复合药”纳入报销范围的具体标准；n凡由我市2010年版药品目录内两种西药组成 的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标价 格不高于其所组成药品（同质量层次）平均中标价 格之和的，可按规定到市人力资源和社会保障局办 理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品报销范围，并参照其所组成药品 规定适当的“报销限制内容”。
6、 调整的要内容n三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了 纳入报销范围的限定支付标准。 n未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我 市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品种 胶囊平均最高日均费用10%的，也可按规定办理备 案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销限制内 容执行 。第二部分 新版药品目录主要框架n新版药品目录概况n调整后的新版药品目录共2510种药品。其中 西药1292 种，中药1218种，中药饮片部分未 作调整，沿用2005年版报销范围；仅限生育 保险药品3种，仅限工伤保险药品22种。n甲类1926种，乙类584种。第二部分 新版药品目录主要框架n与2005年版药品目录相
7、比n新增了453个药品通用名（西药211个，中药 242个），新增剂型413个（西药74个，中药 339个）n删除了84个药品通用名（西药40个，中药44 个），删除了53个药品剂型（西药22个，中 药31个）第二部分 新版药品目录主要框架n西药：西药主要依据临床药理学和临床 科室用药分类， 20大类n西药名称采用中文通用名和英文国际非 专利药名（INN）中表达化学成分的部分 ，未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童 ”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿 用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。第二部分 新版药品目录主要框架n中药：中成药主要依据临床科室用药和功 能主治分类。 10大类n中成药名
8、称采用中文通用名，剂型不单列 。在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同 一通用名称下的不同剂型并列第二部分 新版药品目录主要框架n中药饮片：n采用“排除法”：n单味或复方均不予支付费用n单味使用不予支付费用在复方中合理使用 可支付费用2010年版药品目录国家、北京比较国家北京药药品总总数21962510甲类类5841926乙类类1624582北京2005、2010年版药品目录比较20052010药药品总总数21182510西药药11211292中药药99712182010年版药品目录内容类别类别西药药中药药药药品数量323919471292甲类类25181523996乙类类70441628820
9、10年版药品目录内容类别类别西药药中药药 限适应应症34626185 限医院级别级别30722186 限使用科室826 限费费用704416288 限门诊门诊269140129 限医师师11 限二线线用药药1414限险险种5757 主要特点1.调整规模大，增加品种多 增加了866种药品（增加通用名453个，增加 剂型413个）； 删除了84种药品； 调整报销限制内容270个。主要特点n2.甲类品种多 费用负担少n甲类药品1926个，占目录内药品总数的 76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮， 由原来个人先行负担50%降到负担10%。新版 药品目录的实施，每年将减轻参保人员医疗 费用负担超过
10、5亿元。主要特点n3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多n糖尿病、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒 类药物n新增加的453个药品通用名中，中药品种为 242个，占53.2%；在新增加的413个剂型中， 中药品种有339个，占新增剂型数量的82.5 % 。药品目录调整后，药品品种为2511个，其中 中药1218种，占48.5%。 n通用名称中主要化学成分部分与药品目 录中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童 ”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用” 、“婴幼儿用”等的西药，属于药品目录 的药品。 限儿童使用时支付。n西药通用名称中表达化学成分的部分与 药品目录中名称（药品目录中的药品 必须为口服
11、剂型）一致，且法定说明书中明 确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用 药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散 剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用 时支付。主要特点n4.社区药品报销范围进一步扩大n29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病 慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳 入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消 个人先行负担。参保人员就医用药将更为便 捷。第三部分 目录执行中的政策问题n药品目录定位：药品目录是我市基本 医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药 品费用的标准。 n “凡例”是对药品目录中药品的分类 与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容 的解释和说明，是药品目录的组成部分
12、 ，其内容具有政策约束力。支付的依据n总的原则要求：n1、使用药品目录内药品，要严格按照 国家食品药品监督管理局对该药品规定的适 应症范围使用；n2、凡药品目录中对部分药品又明确了 报销限制内容的，各定点医疗机构在使用过 程中应当严格掌握。n特别说明：对于“报销限制内容”一栏标注 了适应症的药品，该限定不是对药品法定说 明书的修改，临床医师应依据病情需要，依 据药品说明书用药。 审核标准n1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药 品说明书执行；n对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原 则上基金不支付；对超出药品说明书常规用量的， 医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支付（有变化
13、！） 。n2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基 金予以支付。编号中文名称剂 型报销限制内容456吉西他滨滨注射剂剂费费用需由个人部分 负负担。n3.在目录内，对适应症有明确规定的， 在规定的范围内，基金原则上予以支付 。编号中文名称剂 型报销限制内容400环孢环孢 素口服常释释 剂剂型适1.器官移植；2. 再生障碍性贫贫血；3. 肾肾病综综合症。限三 级级以上医院使用。限 工伤伤保险险。编号中文名称剂 型报销限制内容809奥曲肽肽注射剂剂适1.胰腺炎；2.食 道静脉出血；3.肢端 肥大症。 4.胃肠肠胰 内分泌瘤。限二级级以 上医院使用。支付的依据n1使用标有“费用需由个人部分负担”的
14、药 品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先 负担10%药品费用，其余90%列入医疗保险基 金支付范围；已标注个人负担比例的，先由 个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保 险基金支付范围。编号中文名称剂 型报销限制内容145阿德福韦韦 酯酯口服常释释 剂剂型适活动动性肝炎。费费 用需由个人部分负负担 。支付的依据n2标有“适”字的药品，参保人员在此适应 症（病种）范围内使用，所发生的费用可按 规定支付；凡有两种（含）以上适应症（或 病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳 入支付范围。编号中文名称剂 型报销限制内容303氨基酸型 肠肠内营营养 剂剂口服散剂剂适1.肠肠功能不全(低 位肠肠瘘、短肠综
15、肠综 合 症)；2.严严重烧伤烧伤 ； 3.危重病人较长时较长时 间间不能进进食。限二 级级以上医院使用。支付的依据n3对标有限制医院级别、专科医院（科室 ）、专科医师使用的药品，在所限制的范围 以外使用的，不纳入医保基金支付范围。编号中文名称剂 型报销限制内容664艾司西酞酞 普兰兰口服常释释 剂剂型限三级综级综 合医院、 精神病专专科医院使用 。费费用需由个人部分 负负担。支付的依据n4对报销限制内容中标有“限门诊使用”的 药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入医保 基金支付范围。编号中文名称剂 型报销限制内容*213止咳橘红颗红颗 粒(口服液、 胶囊)限门诊门诊 使用。支付的依据n5凡药品同
16、时注有两种（含）以上限制要 求时，应同时按限制要求执行。编号中文名称剂 型报销限制内容251丙泊酚中 /长链长链 脂 肪乳注射剂剂限丙泊酚不能耐受。 费费用需由个人部分 负负担。支付的依据n6对药品目录中标有“限工伤保险”使 用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限 定支付范围限制。n对未标有“限工伤保险”使用的药品，工伤 保险参保人员使用时仅受“适应症（或病种） ”限制。编号中文名称剂 型报销限制内容*778多烯烯磷脂 酰酰胆碱注射剂剂适严严重肝病。限二 级级以上医院使用。 费费用需由个人部分 负负担。限工伤伤保险险 。n对未标有“限工伤保险”使用的药品，工伤 保险参保人员使用时仅受“适应症（或病种） ”限制。编号中文名称剂 型报销限制内容303氨基酸型 肠肠内营营养 剂剂口服散剂剂适1.肠肠功能不全(低 位肠肠瘘、短肠综肠综 合症) ；2.严严重烧伤烧伤 ；3.危 重病人较长时间较长时间 不能 进进食。限二级级以上医 院使用。支付的依据n7对于“报销限制内容”一栏仅标注为“限工 伤
