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1、 急性腹痛主讲：李广林第一节 概述一、引起急性腹痛的常见疾病（一）消化系统疾病急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎 、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。（二）泌尿系统疾病上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。（三）妇科疾病宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 、痛经等。（四）心胸疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸 膜炎等。二、临床急诊处理程序急症处理的程序应该是三个重要步骤：简要收集资料 判定病情采取急救措施。 （一）临床资料的收集 1、病史与症状 主要靠询问方法来收集 （1）现病史 主要症状：腹痛 发病的缓急 疼痛的部位、性质、持续性还是阵发性
2、，有无放射。 腹痛的严重程度。 与呼吸及体位的关系，影响腹痛的一些因素。伴随症状发热消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便 秘、呕血心肺症状：胸闷、气短、心悸泌尿系症状：尿血、尿急、尿频、尿痛外生殖器症状：阴道出血、阴囊形状、肿胀 、疼痛，睾丸大小 发病诱因和原因：饮食不洁、油腻饮食、 暴饮暴食及酗酒；外伤（2）既往史是否有蛔虫症、溃疡病、胆结石、腹部手术 史；以往有无类似发作 有无糖尿病、高血压病史；长期及近期用药 史（3）月经史2 2、体格检查与辅助检查、体格检查与辅助检查（1 1）体格检查要点）体格检查要点一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况有
3、无皮疹、脱水、水肿、黄疸有无皮疹、脱水、水肿、黄疸体位体位: :自主体位被动体位辗转体位自主体位被动体位辗转体位生命体征，注意有无休克生命体征，注意有无休克心肺情况心肺情况腹部检查应注意腹部检查应注意视诊：外形（膨隆、凹陷），胃型、肠型、 胃肠蠕动波（幽门梗阻？肠梗阻？）触诊：压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜炎体 征外科情况？）肿块 叩诊：有无移动性浊音（ 腹水？内出血？ ）肝浊音界是否消失（ 穿孔？） 听诊：肠鸣音有无异常（活跃胃肠炎？肠 梗阻？消失：麻痹性肠梗阻？） 肛门、外生殖器，必要时做妇科检查（2）必要的辅助检查化验 血、尿、粪常规 血肝功（包括转氨酶与胆红素）、心肌酶、 电解质、血糖 血
4、、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者） 心电图：适用于不明原因的上腹痛患者， 尤其是老年患者影像学检查影像学检查 X X线：立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿线：立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）孔、肠梗阻或肺炎患者） 腹部腹部B B超检查：重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿超检查：重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿管及腹腔管及腹腔 CTCT检查：适用于怀疑肝胆与胰腺疾患检查：适用于怀疑肝胆与胰腺疾患 血管造影：适用于怀疑肠系膜血管病患者血管造影：适用于怀疑肠系膜血管病患者诊断性腹腔穿刺，腹水化验诊断性腹腔穿刺，腹水化验内镜检查内镜检查：适用于怀疑溃疡、肿瘤的患者：适用于怀疑溃疡、
5、肿瘤的患者（二）判断病情 包括三个步骤：是不是急腹症、可能时什么脏器的疾病、疾病属性是否相符 1、怎样判断是不是急腹症急腹症 非急腹症发 热 多先腹痛后发热 多先发热后腹 痛 疼痛部位 比较明确 常不固定 疼痛程度 较 重 较 轻 按压反应 拒 按 喜 按 腹膜刺激 多为阳性 多为阴性 腹式呼吸 减弱或消失 基本正常病变部位的脏器定位2、可能是什么脏器的疾病 关键环节是熟悉两个 ：一是病变部位的脏器定位；二是病变的特异性临床特点常见疾病临床特点 急性胃炎饮食不当，持续性腹痛伴阵发 性绞痛，恶心、呕吐，吐后缓 解，上腹轻压痛，肠鸣音活跃 胃痉挛寒冷或饮食刺激，阵发性绞痛 ，上腹轻度压痛，肠鸣音活
6、跃 。解痉止痛效果好 急性胰腺炎暴饮暴食，饮酒，疼痛向腰背 部放射，伴恶心、呕吐、腹胀 、发热。上腹轻压痛，肠鸣音 活跃 胃十二指肠溃疡季节性、规律性发作，反酸嗳 气、消瘦胃十二指肠溃疡 穿 孔突发性刀割样疼痛，蔓延全腹，恶 心呕吐，腹腔游离气体 急性心肌梗死胸痛时间 30分钟，左手臂或颈部 痛，伴气短、恶心，出汗，室性心 率失常，心源性休克 胆道蛔虫症突发钻顶样 疼痛，阵发性加剧伴恶 心呕吐，缓解期自如，查体无阳性 体征 急性胆囊炎突发绞痛，阵发性向右肩放射，伴 恶心呕吐，右上腹压痛，反跳痛， 肌紧张，墨菲征（+），肝区叩痛 右侧输卵管结石突发绞痛伴腰痛，向同侧下腹、会 阴、大腿内侧放射，伴
7、恶心呕吐， 血尿肠蛔虫 症突发钻顶样 疼痛阵发性家具伴恶心呕吐缓解期 自如查体无阳性体征 左侧输 尿管结 石突发绞痛伴腰痛，相同侧下腹、会阴、大腿内侧 放射，伴恶心呕吐血尿急性肠 炎伴有明显腹泻、脱水，肠鸣音活跃肠痉挛阵发性绞痛可自行缓解反复发作，热敷有效过敏性 紫癜伴瘀点性皮疹、粘膜出血、发热、可变的神经精 神异常上尿路 结石突发绞痛伴腰痛，向同侧下腹、会阴、大腿内 侧放射，伴恶心呕吐血尿泌尿系 感染发热伴尿频尿急尿痛，患侧腰部叩击痛，尿内 白细胞增多宫外孕已婚，停经，腹部剧痛，伴有内出血容貌，休克急性盆 腔炎年轻，有生殖感染性疾病，发热，触痛急性阑 尾炎转移性固定性右下腹疼痛，伴恶心呕吐发
8、热， 局部压痛明显，可有腹膜刺激征阳性缺血性肠病（ 肠系膜下动脉 ）突发，痉挛性疼痛，伴有腹泻、暗红色血 便肠易激综合症便秘和腹泻交替，抑郁、焦虑、消化不良缺血性肠病腹痛重（多为全腹）腹膜炎体征（与症状 不符）急性肠梗阻腹胀、腹痛、呕吐、排气排便停止，腹部 压痛，可有腹膜刺激征阳性糖尿病酮症有糖尿病史，伴极度口渴多尿，呼吸有烂 苹果味急腹症病变性质的临床表现特点病变 性质临床表现特点 炎 症1.腹痛为持续性并逐渐加重 2.有全身炎症反应 梗 阻1.起病急，多为突发性 2.疼痛剧烈，多为绞痛 3持续性疼痛阵发性加剧 穿 孔1.突发，疼痛迅速扩散到全腹 2.疼痛激烈为刀割 样 3.腹膜刺激征明显，
9、舟状腹、板状硬 4.气腹征 象：肺肝界消失出 血1.持续性腹痛，开始疼痛不重（血性刺激）后期 疼痛加重（炎症刺激） 2.腹膜刺激征，开始疼痛 不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎症刺激）3. 腹部移动性浊音（+）4.内出血征象5.常伴发休 克 绞窄 1.起病急 2.持续性特通，阵发性加剧 3.腹膜刺 激症状逐渐加重 4.腹部外形可能不对称，腹部触 诊可能触及肿物 5.常并发休克缺血 1.发病突然 2.逐渐出现腹膜刺激征3.疼痛剧烈 4.常有原发病原因（三）采取急救措施 急性腹痛常用抗生素用药量及途径1.非手术治疗原则 2.止痛药的应用禁用强效止痛药排除梗 阻情况下，可选用解痉类止痛药 3.抗生素的
10、应用：所有合并发热或白细胞升 高的腹痛患者分类 抗生素名称 用药量及途径奎诺酮类 吡哌酸 0.5 2次日，口服环丙沙星 0.5-1.5 2次日，口服0.2 2 次日氨基苷类 庆大霉素 80 3次日，肌注或静注链霉素 0.5 2次日，肌注卡那霉素 1.0-1.2 3次日，肌注； 1.0 -1.2 2次日，静脉 酰胺类 青霉素G钾盐 200万-1000万U 4次日，静 脉氨苄西林 2.0-4.0，4次日；12 3次 日静脉 大环内酯类 红霉素 1.0-2.0克拉霉素 250-500 2次日（4）抑酸药的应用：适用于胰腺炎、溃疡病及所 有不明原因的上腹痛。雷尼替丁0.15，静脉入壶 ，每日2次或0.
11、15克，口服，每日2次（5）对于明显腹胀的患者应留置胃管，进 行胃肠减压 2.手术指征 ：（1）空腔脏器穿孔伴弥漫性腹 膜炎 （2）实质脏器破裂大动脉瘤破裂，宫外孕合 并出血性休克 （3）血管闭塞和组织缺血性坏死疾患，如肠 系膜血管栓塞和绞窄性肠梗阻。3. 3.术前准备术前准备 : (1): (1)禁食、禁饮水（禁食、禁饮水（1212小时禁食、小时禁食、4 4小小时禁水）时禁水）(2)(2)半坐位（没有休克时）半坐位（没有休克时）（3) 3)胃肠减压胃肠减压 （4) 4)建立静脉通道，补液（建立静脉通道，补液（5 5 葡萄葡萄糖、生理盐水、平衡盐溶液）糖、生理盐水、平衡盐溶液）(5)(5)抗生
12、素抗生素第二节 常见疾病的识别急性阑尾炎 急性胰腺 炎急性胆 囊炎胃、十 二指肠 溃疡泌尿系 结石病 因1.阑尾官腔 阻塞2.胃肠道疾 病影响大量饮食 ，暴饮暴 食、胆道 梗阻、如 结石或或 等1.多合 并胆囊 结石 2.胆道 蛔虫 3.诱因: 进食油 腻食物 或饱餐 史既往溃 疡病史 或慢性 上腹痛 病史， 近期有 活动症 状1.上尿 路结石 ：代谢 性因素 2：膀胱 结石中 以磷酸 镁铵结 石较多临 床 症 状1.典型症 状为转移 性右下腹 疼痛 2.可伴有 恶心呕吐 ，时有腹 泻3.常有 发热，体 温38左 右急性上 腹痛， 多为持 续性； 可向腰 背部放 射；伴 有腹胀 恶心呕 吐突发
13、右 上腹阵 发性绞 痛，向 右肩背 放射； 可伴有 恶心呕 吐发热 黄疸突发上腹 刀割样剧 痛迅速向 全腹扩展 ，可向肩 胛放射可 伴恶心呕 吐；发病 初期无发 热，以后 可出现1.肾输尿管 结石：肾绞 痛；血尿、 梗阻以上部 位积水，泌 尿系感染 2.膀胱结石 ：尿痛排尿 障碍 3.尿道 结石：尿痛 、尿流变细 呈点滴，可 有血尿和脓 尿急性阑尾炎 急性胰腺炎 急性胆 囊炎胃十二 指肠穿 孔泌尿 系结 石 体 征 1.右下腹麦 氏点压痛2. 肌紧张及反 跳痛3.阑尾 周围脓肿 体征：右下 腹右压痛性 包块、边界 不清、固定 4.闭孔内肌 试验、结 肠充气试 验阳性1.多数右上 腹压痛，严 重
14、可有明显 压痛肌紧 张反跳痛2. 多半有腹胀 肠鸣音减弱 或消失3.格 雷特纳征或 库伦征阳性 4.胆道梗阻 可出现黄疸1.右上 腹压痛 伴肌紧 张及反 跳痛2. 墨菲征 阳性3. 肝区叩 痛阳性 4.穿孔 时可有 弥漫性 腹膜炎 体征1.板状 腹有明 显腹膜 刺激征 压痛仍 以上腹 为重2. 肝浊音 界缩小 或消失 3.肠鸣 音减弱 或消失多正 常， 绞痛 发作 时， 肋脊 角有 压痛 及局 部肌 紧张辅助 检查1.血常 规 2.B超 优势 可发 现肿 大的阑 尾或脓 肿形成1.血常规2.血尿 淀粉酶升高尿 淀粉酶起病后6- 12小时开始升 高，48小时开 始下降，持续3- 5天；尿淀粉酶 12-14小时开始 升高持续约1-2 周淀粉酶的高 低不一定反应病 情轻重3.血生化 ：转氨酶升高、 血钙降低、电 解质紊乱4.腹部 B超与CT1.血常规 2.血生化 ：肝功损 害或黄疸 3.B超： 胆囊增大 、囊壁增 厚呈双边 征，可见 胆囊结石 或胆道中 蠕动的蛔 虫体1
