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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗Surgical Treatment of Gastroduodenal Ulcer浙江大学邵逸夫医院 普外科 王观宇概述 胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指 胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层 黏膜缺损 溃疡病有急、慢二种类型 急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合 慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合 ，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多 属此型 多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃 的幽门与小弯，比为341消化性溃疡的治疗历史 20世纪初期，紧张压力和饮食引起治疗住院卧床休息、温和的食物20世纪中叶，胃酸的作用制酸
2、治疗1977年 H2 receptor antagonist cimetidine80% to 95%, after 6 to 8 weeks of therapy 1980s proton pump inhibitors (PPIs) 停药一年后溃疡复发高a chronic, incurable disorder characterized by frequent exacerbations and remissions.消化性溃疡的治疗历史 1984年 Marshall and Warren 发现Helicobacter pylori 和胃炎、消化性溃疡的关系 革命性的进步 目前，HP认为
3、是消化性溃疡最重要的病因 Curing the infection not only heals peptic ulcer but also prevents ulcer relapse. 近20年来，采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少，主要 针对溃疡引起的严重并发症：出血、穿孔和梗阻发病机理 胃酸 迷走神经张力 胃泌素 壁细胞 粘膜屏障 粘膜上皮细胞前 上皮 上皮细 胞后 NSAID、激素、胆汁酸盐、酒精 幽门螺旋杆菌（helicobacter pylori，HP ）胃溃疡 70%，十二指肠溃疡 90%1979.419811984.4.52005人是这种病菌的惟一自然宿主 J Robin W
4、arron and Barry J. Marshall壁细胞较正常人多胃排空过快迷走神经过度兴奋十二指肠溃疡十二指肠液反流壁细胞功能异常胃潴留胃溃疡HP 感染十二指肠溃疡的外科治疗临床表现 中青年 有周期性发作，秋冬，冬春好发 疼痛有节律，进食后34小时发生，抗酸 药进食后缓解 饥饿痛，夜间痛外科治疗手术指征： 1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重 合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗 阻 2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡 3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间 较长者，避免过久内科治疗增加出现并发 症的危险胃大部切除术手术方式高选择迷走神 经切断术三、胃溃疡的外科治疗临床表现 发病年
5、龄比十二指肠溃疡高1520年，多见于40 60岁 基础胃酸分泌低1.2mmol/L 腹痛，节律性较十二指肠溃疡差 进食后0.51小时开始痛，持续12小时 进食不缓解 年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不 规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变 机会5%外科治疗手术指征： 1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合 后短期复发者 2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻 3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm， 高位溃疡，或复合溃疡 4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变胃溃疡分型 I 型 胃角部 II型 常与十二指肠溃疡合并存在，紧靠幽门部 III型 胃窦部 IV型 高位，胃上部1/3保留溃
6、疡术式 ： 旷置式胃大部 切除术和胃迷 走神经切断加 幽门成形术手术方式切除溃疡术式 ：溃疡切除， BI或BII式胃 肠道重建急性胃十二指肠溃疡穿孔 (acute perforation of gastroduodenal ulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症病因和病理十二指肠溃疡 90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡 60%胃小弯 40%胃窦或其它部位大量胃内容物流入腹腔化学性腹膜炎6-8小时细菌生长，细菌性腹膜炎临床表现 穿孔多在夜间空腹或饱食后发生 骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部 面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心 、呕吐 因消化液沿升结肠
7、旁向下流，引起右下腹部疼痛- 和阑尾炎鉴别 两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓 性腹膜炎使腹痛再次加重体格检查 视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失 触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直 叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音 听诊肠音减弱消失 辅助检查 WBC、AMY、 X线：腹立位平片 80%可见膈下游离气体诊断和鉴别诊断 根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断 1.急性胰腺炎 淀粉酶、CT 2.急性胆囊炎 Murphy征、B超 3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛 4.胃癌穿孔治疗 1.非手术治疗2空腹穿孔1临床表现轻 ，腹膜炎体 征趋于局限3不属于顽固 性溃疡4全
8、身条件差 ，难以耐受 麻醉与手术 者观察病情变化观察病情变化 6-86-8小时无好转小时无好转 或加重，手术或加重，手术针灸抑酸剂水、电解质平衡胃肠减压抗生素2.手术治疗 （1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式1一般条件差 ，伴有心肺 肝肾重要脏 器严重疾病3腹腔内炎症 重以及胃十 二指肠严重 水肿4行根治手术 风险较大者2穿孔时间 超过8-12 小时（2）根治性手术胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切 断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或 幽门成形术13此次穿孔伴 有出血、幽 门狭窄或修 补后易狭窄4疑有恶变2病史长， 反复发作 曾经有溃 疡出血或 穿孔病史一般情况好 ，穿孔在8-
9、 12小时以内 ，水肿轻胃十二指肠穿孔措施：胃肠减压水、电解质平衡加强营养抑酸剂广普抗生素非手术治疗手术治疗临床表现轻，腹膜炎局限； 空腹穿孔；不属于顽固性 溃疡；全身条件差，难以 耐受麻醉与手术者一般状态差，伴有重要 脏器疾病；穿孔时间超过 8-12小时；腹腔内炎症重； 胃十二指肠严重水肿穿孔修补术：开腹腹腔镜根治性手术：胃大部切除术迷走神经切断术YesNoNoYes胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的50% 其中5%10%要外科手术治疗病因与病理 溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血 十二指肠为球部后壁 胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉 分支 胃溃疡为胃小弯处 胃右或胃左动脉分支临床表现 有溃疡
10、病史者出现呕血、便血 体格检查 休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下 降、呼吸急促 腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等 诊断 呕血、便血 胃镜检查 出血24小时内阳性率70%80% （Precise preoperative localization of the bleeding source is essential） 动脉造影 （不推荐钡餐造影）鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血胃十二指肠溃疡出血门静脉高压门静脉高压胃癌破裂出血胃癌破裂出血胆道出血胆道出血贲门黏膜撕裂贲门黏膜撕裂应激性溃疡应激性溃疡治疗 原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发 1.非手术治疗（1）补充
11、血容量 （2）给氧、镇静、抑酸治疗：H2受体抑制剂、PPI、 生长抑素、正肾冰盐水 （3）急诊纤维胃镜检查与治疗 2.手术治疗 （1）胃大部切除术 （2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术 （3）单纯溃疡底部贯穿缝扎手术指征急诊手术治疗溃疡位于胃小弯或十二指肠 后壁、基底部瘢痕较多出血 可能来自大动脉短时间内出现休克68小时内输血600800ml 不能维持血压脉搏近期曾出血或内科治疗中并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔60岁以上伴有血管硬化者胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 (pyloric obstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复 发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成 幽门梗阻病因
12、和病理 胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成 贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等痉挛性水肿性瘢痕性临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大，10002000ml隔夜宿食，腐臭不含胆汁呕吐后自觉改善，经常诱吐体格检查胃形 蠕动波振水音 诊断长期的溃疡病史特征性呕吐和体征 盐水负荷试验X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留 鉴别诊断痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二 指肠球部以下梗阻治疗 手术前准备禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正 水电解质紊乱 4-5天的准备瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证 手术方式胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断加
13、胃空肠吻合手术原则与手术方式胃大部切除迷走神经切断胃大部切除术包括胃切除和胃肠重建两大部分理论基础1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌2.切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量 减少3.切除溃疡病好发部位4.切除了溃疡本身（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求胃的切除范围输入襻的长短溃疡灶的切除吻合口的大小吻合口和横结肠的关系空肠输入襻与胃大小弯的关系（二）消化道重建方式THEODOR BILLROTHBillroth I anastomosisBillrothIBillrothII胃空肠Roux-en-Y 吻合术Y胃迷走神经切断术 理论基础 1. 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神 经性胃酸分泌
14、 2. 壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃 酸分泌按迷走神经切断部位不同迷走神经干切除迷走神经切断选择性迷走神经切断超选择性Vagotomy and pyloroplastyHighly selective vagotomy胃大部切除术后并发症 1. 术后出血：腹腔内、胃内 2. 十二指肠残端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然剧痛 ，腹膜刺激征 3. 吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内 4. 术后梗阻：输入袢梗阻 可形成闭袢性梗阻吻合口梗阻输出襻梗阻 5. 胃排空障碍 也称胃瘫 多见于4-10天胃大部切除术后并发症 6. 倾倒综合征和低血糖综合征（1）倾倒综合征 Dumping sy
15、ndrome：胃大部切除 术后，大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠，刺激肠 道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量 细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管 舒张功能紊乱。（2）低血糖综合征 餐后2-4小时， 为心血管舒张 的症状，为肠道症状不明显。 7. 碱性反流性胃炎（Alkaline reflux gastritis）： 多在术 后数月至数年发生。碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃， 胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散引起的化学 性炎症胃大部切除术后并发症 8. 吻合口溃疡 ： 2/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧 。在于胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留， 迷走神经切除不完全或胰源性 9. 营养性并发症 体重减轻 贫血 缺铁性 10%-20% 食物中缺铁，低酸、铁 吸收 障碍有关 巨幼细胞贫血 维生素B12吸收不良 腹泻和脂肪泻 蠕动过快、未能与消化液充分混合 骨病 30% 骨软化和骨质疏松。胃大部切除术后并发症 10. 残胃癌 良性病变行胃大部切除5年以后发生的癌。 多发生在20-25年，可能和术后低酸、胆汁返流及肠道细 菌逆流入残胃有关。迷走神经切除术后并发症 吞咽困难：损伤食管、迷走神经Harkins支损
