一例终末期心衰患者的病例讨论

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1、一例扩张型心肌病终末期心衰患者的病例讨论报告人：王敏 指导老师：韩强病例情况 患者，贾某，男，49岁，徐州市沛县人。 主诉：反复憋喘14年，加重10天。病例情况 现病史：患者10年前反复胸闷、憋喘，渐加重，活动后明显，休息后可改善，偶有咳嗽及咳痰，多次在我院住院，考虑“扩张型心肌病”，心脏超声提示全心扩大。三年前植入ICD。病例情况 现病史：近10天来患者再次憋喘加重，服用“螺内酯20mg/日，呋塞米20-40mg/日，氯化钾缓释片0.5g，tid”治疗，患者症状改善不明显，伴有夜间端坐呼吸，咳少许褐色痰，未诉发热及胸痛，夜间不能平卧睡眠。转入我院进一步治疗。发病以来，进食少，睡眠差，无发热。

2、病例特点 既往史：既往无肝炎病史。无糖尿病病史。无高血压病史。 过敏史：既往无食物，无药物过敏史。 个人史：无吸烟嗜好。有饮酒嗜好。长期大量饮酒史，目前已戒。 家族史：家族中无类似病例。无其他遗传性疾病史。辅助检查 患者于4月21日做了血常规、尿常规、粪便常规、甲状腺三项等多项检查，均未显示异常。辅助检查 凝血功能2（4.21）参考范围围结结果凝血酶原时间时间 （sec）11.0-14.015.2 国际标际标 准化比值值0.80-1.501.30 凝血酶原时间时间 比值值0.90-1.201.32 活化部分凝血活酶时间时间 （sec）20.0-40.030.0 纤维纤维 蛋白原g/L2.000

3、-4.0002.177 凝血酶时间时间 （sec）10.0-21.018.6 D-二聚体（仪仪器法）ug/ml0.00-0.501.95 纤维纤维 蛋白原降解产产物mg/L5.004.30 百分活动动度%70.0-120.056.2 抗凝血酶活性%80-12071辅助检查 CRP（4.21）参考范围围结结果超敏C-反应应蛋白mg/L0.00-5.006.93辅助检查 肝功能参考范 围围4.214.244.265.15.6谷丙转转氨酶U/L 0-4045135103397177谷草转转氨酶U/L0-4052948220865碱性磷酸酶U/L42-1285856596770谷氨酰转肽酰转肽 酶U/

4、L0-406157626079总总胆红红素umol/L0.0-20.0-24.1-17.3-直接胆红红素umol/L0.0-6.0-10.1-9.1-前白蛋白g/L0.20-0.40-0.22-0.20-辅助检查 肾功能参考范围围4.214.265.15.6尿酸umol/L208-506750764676629肌酐酐umol/L44-13371708470尿素mmol/L3.20-7.106.718.388.998.77辅助检查 电解质参考范围围4.214.244.265.15.6钾钾mmol/L3.60-5.504.434.714.494.605.06钠钠mmol/L137.0-145.01

5、40.4138.9145.4136.3134.9氯氯mmol/L98.0-107.097.295.898.296.994.3钙钙mmol/L2.10-2.552.282.642.182.352.28碳酸氢氢根 mmol/L22.0-33.030.423.729.920.927.7影像学检查 胸部正侧位：两肺纹理增多，心影稍大。影像学检查 心脏彩超：1.左室室壁运动普遍减弱2.左房、左室增大，二尖瓣少量返流3.右房、右室增大，三尖瓣少量返流,肺动脉增宽，肺动脉高压4.左心功能不全5.微量心包积液入院诊断 扩张型心肌病，心功能3级；ICD植入术后 D1（4.21）查体：BP 100/70mmHg，

6、心率92次/分，伴卧位，口唇微绀，颈静脉怒张，肺部呼吸音低，两肺底可闻及少许啰音，心前区未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界向双侧扩大。心音钝，心律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，腹部平软，肝肋下未触及。双下肢可凹性浮肿。心电图：窦性心率，ST-T改变。初始用药方案药药物单单次剂剂量频频率途径起止时间时间盐盐酸曲美他嗪嗪片/20mg20mgtidpo2014.4.21-2014.5.7螺内酯酯片/20mg20mgbidpo2014.4.21-2014.5.7托拉塞米片/10mg10mg中午12点po2014.4.21-2014.5.7参麦50mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.75

7、%葡萄糖注射液250mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7环环磷腺苷葡胺注射液/60mg180mg0.9%氯氯化钠钠注射液100mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7前列地尔注射液/1ml:5ug10ug地高辛片/0.25mg0.125mgqdpo2014.4.21-2014.5.7 D2(4.22)患者仍有活动后憋喘发作，饮食睡眠差。查体：BP 110/70mmHg，心率90次/分，余无殊。 D3（4.23）加用患者体重未见下降，仍有活动后憋喘，考虑肾脏灌注不足，及可能存在利尿剂抵抗，继续给予利尿，同时给予多巴胺改善肾脏灌注，患者尿酸偏高，给予小苏打降低尿酸治

8、疗。药药物单单次剂剂 量频频率途径起止时间时间盐盐酸多巴胺注射液20mgstivgtt2014.4.23-2014.4.23碳酸氢钠氢钠 片/0.5g0.5gtidpo D4（4.24）加用患者进食差，考虑存在胃肠道淤血，给予兰索拉唑保护胃黏膜，患者诉有关节疼痛，给予美洛昔康止痛治疗。患者焦虑明显，同时给予奥氮平改善焦虑。药药物单单次剂剂 量频频率途径起止时间时间兰索拉唑/30mg60mgqdivgtt2014.4.24-2014.4.30美洛昔康片/7.5mg7.5mgbidpo2014.4.24-2014.4.28奥氮平片/10mg10mgqnpo D5（4.25）患者电解质未见明显异常，

9、肝功能提示肝脏淤血，双下肢可凹形浮肿，患者仍有憋喘，继续给予利尿，改善心功能治疗，减低心脏负荷治疗。 D8（4.28）加用药药物 药药物患者BP 113/90mmHg,心率95次/分，患者心率偏快，给予美托洛尔减慢心率，给予卡托普利改善心脏重塑治疗。患者关节疼痛改善，给予停美洛昔康。药药物单单次剂剂 量频频率途径起止时间时间酒石酸美托洛尔/25mg6.25mgbidpo2014.4.28-2014.4.29卡托普利片/25mg6.25mgtidpo2014.4.28-2014.5.1 D9（4.29）加用患者心衰终末期，治疗给予米力农强心，患者目前心衰较重，给予停美托洛尔，防止加重心衰，患者进

10、食差，给予积极补液治疗。药药物单单次剂剂量频频率途径起止时间时间盐盐酸米力农农注射液/5mg4mgqd静推2014.4.29-2014.5.10.9%氯氯化钠钠注射液10ml盐盐酸米力农农注射液/5mg10mgqdivgtt2014.4.29-2014.5.30.9%氯氯化钠钠注射液100ml盐盐酸米力农农注射液/5mg10mgqd静推2014.5.1-2014.5.30.9%氯氯化钠钠注射液40ml D11（5.1）患者心衰终末期，患者目前心衰较重，给予卡托普利减量，继续给予利尿合剂减低心脏负荷。药药物单单次剂剂 量频频率途径起止时间时间卡托普利片/25mg6.25mgqdpo2014.5.

11、1-2014.5.6 D16（5.6）加用患者肝功能下降，给予还原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改善肝细胞代谢，减轻肝脏淤血损伤，同时给予心脉隆改善心脏衰竭。药药物单单次剂剂量频频率途径起止时间时间0.9%氯氯化钠钠注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6注射用还还原型谷胱甘肽肽/0.6g1.8g0.9%氯氯化钠钠注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6甘草酸二铵铵注射液/50mg105mg0.9%氯氯化钠钠注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6心脉隆注射液/2ml:100mg200mg D17（5.7）反复给予利尿及改善心功能

12、药物，患者症状改善不明显，患者家人要求外院治疗，予今日出院。每日出入量4.224.234.244.254.264.274.284.29入量（ml ）10401146109610861362199012451245出量（ml ）135018001680105019501400160016004.305.15.25.35.45.55.6入量（ml ）1760182615991516161217161610出量（ml ）180039001400430016002500500利尿剂使用情况4.21呋呋塞米40mg（静推）+呋呋塞米40mg（静滴）4.23呋呋塞米80mg（静脉泵泵人）+多巴胺20mg（

13、静脉泵泵人）4.24呋呋塞米100mg（静脉泵泵人）+多巴胺30mg（静脉泵泵人）4.25呋呋塞米80mg（静脉泵泵人）+多巴胺20mg（静脉泵泵人）4.26呋呋塞米100mg（静脉泵泵人）+多巴胺30mg（静脉泵泵人）4.27呋呋塞米100mg（静脉泵泵人）+多巴胺30mg（静脉泵泵人）5.2呋呋塞米60mg（静脉泵泵人）+多巴胺20mg（静脉泵泵人）5.3呋呋塞米60mg（静脉泵泵人）+多巴胺20mg（静脉泵泵人）5.4呋呋塞米60mg（静脉泵泵人）5.5呋呋塞米60mg（静脉泵泵人）+多巴胺20mg（静脉泵泵人）5.6呋呋塞米60mg（静脉泵泵人）+多巴胺20mg（静脉泵泵人）问题 患者

14、初始用药方案是否合理？ 4月24日给患者加用美洛昔康是否 合理？ 患者使用利尿剂后利尿效果差是何原因？该如何处理？根据2014年心衰指南，螺内酯不推荐大剂量使用，目标剂量20mg，qd。而该患者初始方案中螺内酯的用法为20mg，bid。属超剂量使用，只增加螺内酯的不良反应而治疗效果并无差别。另外患者身体水钠潴留严重，根据指南，水钠潴留会降低身体对ACEI类药物的反应性及增加受体阻滞剂的用药风险，所以初始治疗中未选择应用这两种药物。待患者水钠潴留情况好转再尽早使用。 虽然患者关节疼痛，使用美洛昔康属于对症治疗，但同时考虑到患者属心衰终末期，根据2014年心衰指南，心衰患者不推荐使用的药物治疗中包括了非甾体抗炎药，非甾体抗炎药可引起水钠潴留，肾功能恶化和心衰加重，因此应尽量避免使用该类药物。 患者心衰属终末期，产生利尿剂抵 抗，所以利尿效果不好。产生利尿 剂抵抗的原因：1.神经内分泌激活；2.减少肾的灌注（低心输出量）；3.肠道吸收利尿剂受损；药物或食 物（摄入高钠）顺从性差。 根据2014年心衰指南，可以尝试以下方 法： 1、增加利尿剂剂量（严密监测电解质 和肾功能）； 2、静脉推注联合持续静脉滴注； 3、2种及以上利尿剂联合使用； 4、应用增加肾血管血流量的药物，如 多巴胺，奈西立肽； 如以上治疗均无反应，可考虑超滤或透析治疗。