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1、急性上消化道出血中国医科大学第一医院急诊科 李鸥 一、概 述 据美国102家医院统计，急性消化道出血在城 市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而 增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二 位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲 张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病 率为36/10万。一、概 述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的. 当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消 化道出血和下消化道出血。 当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便 于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出 血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和 小儿消化道出血。
2、 二、概 念 急性上消化道出血是指Treitz韧带 以上的消化道（食管、胃、十二指 肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急 性出血，是临床常见急症。临床表 现为呕血、黑便、常伴失血性周围 循环衰竭，若出血量过大，出血不 止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制 胃十二指肠溃疡 门脉高压症 应激性溃疡或出血性胃炎 胃癌 胆道出血 其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、 食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾 病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的 消化道出血。四、临床表现 前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心 呕吐和黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血五、上消化道出血的诊断 排除消化道以外的出血：
3、排除来至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除因进食引起的黑便； 判断上消化道还是下消化道出血：呕 血、黑便提示上消化道出血，血便提示 下消化道出血。若诊断不明病情稳定后 行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒（全身总量的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸（全身总量的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿 （ml）（gL） （次分） （mmHg）七、治 疗 1病情观察 严
4、密监测病情变化，患者应卧位 休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血 时血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克 积极抗休克，尽快补充血容量是最 主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即 脉搏110次/min，红细胞31012/L,血红 蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa）可以 输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格 氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治 疗 3提高胃内pH值控制出血 常用的药物有组 胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米 替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克 、潘妥洛克。 4冰盐盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后注 入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮
5、，吸净 后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐 水，停留30min后吸出，每12h重复1次。七、治 疗 5内镜镜止血 局部喷撒凝血酶、孟氏液 、组织粘合剂；局部注射止血法使用的 药物包括1520高张盐水、无水酒 精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等； 凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探 头和高频电凝；机械止血法：使用 Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、治 疗 6三腔二囊管压压迫止血 适用于食管胃底 静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管 位置要准确；充气要足，胃囊充气200 300ml，食管囊压力维持在3040mmHg；牵 拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物 和食管囊上方的
6、分泌物。止血后放气留管 观察一天，总插管时间35天，以短些为 好。七、治 疗 7减少内脏脏血流量及门门静脉压压力的药药物 生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后 叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲 张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬 化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用 较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫 及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。七、治 疗 8.手术术治疗疗消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治 疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大 出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上 ，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往 有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽 门梗阻、穿孔，或
7、怀疑有恶变。 胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免 手术，仅在各种非手术疗法不能止血时， 才考虑行简单的止血手术。八、急救与护理 救治原则 一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅 。给予吸氧禁食，严密观察病情。 积极补充血容量 止血措施 1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑 及生长抑素。 2）内镜治疗 3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg食道囊内压3545mmHg 4）手术治疗八、急救与护理 护理要点： 严密观察病情： 出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的 变化。 止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态 观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。 心理护理和生活护理。 补液护理 做好抢救和手术准备
