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1、糖尿病足与周围血管病变中南大学湘雅二医院 代谢内分泌研究所 王海雄全球糖尿病及IGT发病情况和绝对人数所有的糖尿病和IGT2003年2025年总人口数63亿80亿成人人口数（2079岁）38亿53亿糖尿病患者人数（2079岁）1.94亿3.33亿糖尿病患病率（）5.16.3IGT人数（2079岁）3.14亿4.72亿IGT患病率（）8.29.0全球糖尿病足病变 糖尿病足病变 从皮肤干燥、变薄到霉菌感染、皮肤溃疡、截 肢 发达国家 5的糖尿病患者就诊时有足溃疡 15的糖尿病患者一生中至少发生过一次足溃疡 住院患者中，五分之一是有足溃疡 发展中国家 缺数据 患病率更高，与赤足行走和不合适的鞋有关下
2、肢截肢的流行病学 一半的截肢见于糖尿病患者 在一些特殊人群和地区，截肢率很高 既有种族、年龄等因素 也有截肢记录是否齐全等因素 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但 报告的截肢率变化很大，少的5/万例糖尿病患者 ，多的180/万例糖尿病患者 发展中国家缺这方面的数据 荷兰的截肢率已经下降到10年前的30 瑞典、丹麦、英国、西班牙等国的截肢率也有相 似的下降 截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能够方便 地接受到专业的足病护理和治疗 总的趋势是，具有专业的糖尿病足诊治中心的 国家，截肢率下降60 多学科的协作，包括了足病预防 对糖尿病患者和医护人员实施糖尿病足护理 和预防的教育，包括选择合适
3、的鞋袜 膝以上截肢的死亡率高 截肢死亡率达10 截肢后1年内死亡率则达到30 截肢后3年内死亡率达到50 截肢后5年内死亡率达到70 截肢的患者通常有多种糖尿病并发症为了了解我国糖尿病足的患病情况及其相 关因素，于2004年由全国14所医院协作，对糖尿病足患者进行了调查我国部分省市糖尿病足现状分析结 果 634例患者中男性366例（57.7%）、女性268(42.3%) 平均年龄65.6510.99岁 70-80岁组足病患病率最高，高达37.60 糖尿病病程 115.9890.33月 以10-20年病程组患病率最高，达33.87 文化程度 以初小和初中文化程度患病率高，分别为26.89、 26
4、.72 职业分布 糖尿病足患者以离退休人员为主，占47.56 经济收入分析 月薪500 1000元为最高，占31.28 糖尿病足患者足局部情况 合并1处溃疡为221例，为 34.9 合并2处溃疡87例，为 13.7 合并3处溃疡78例，为 12.3 376例足溃疡患者中 皮肤表面溃疡177例，占47.07 影响到肌肉溃疡130例，占34.57 影响到骨组织69例，占18.45 合并感染者262例、占69.7 足溃疡患者中，坏疽者112例、占 18.36 足趾坏疽96例，占88.07 踝部坏疽10例，占9.17 小腿坏疽 3例，占2.75 坏疽性质中 干性坏疽54例， 占49.09 湿性坏疽26
5、例， 占23.64 混合性坏疽30例，占27.27结 论 糖尿病足常见于老年人，尤其是文化程度 低、经济条件差者 糖尿病足患者中一半以上合并高血压，常 合并的糖尿病微血管并发症，依次为周围 神经病、眼底病和肾病 足溃疡大多为单发的表浅溃疡，70合并 感染糖尿病足的定义和有关名词 糖尿病足与局部神经异常和下肢远端 外周血管病变相关的足部感染、溃疡和 /或深层组织破坏WHO的定义 常见的糖尿病足病变溃疡和坏疽 表皮溃疡皮肤全层损伤但未扩展到真 皮层 深部溃疡皮肤全层损伤并扩展到真皮 层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关 节等 少见的足病变 Charcot关节病和神经性水肿糖尿病足病变的分类和分级 病
6、因分类： 神经性、缺血性和混合性 病情的严重程度分级： Wagner分级法 TEXAS大学糖尿病足分类方法糖尿病足的Wagner分级法临床表现 0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级-表面溃疡，临床上无感染 2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或 骨的感染 3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级-全足坏疽糖尿病足的Wagner分级法0级 指的是有发生溃疡高度危险因素的足足溃疡和坏疽的高危因素 神经病变 感觉 运动 自主 周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足 并有胼胝 失明或视力严重减退足溃疡和坏疽的高危因素合并
7、肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭 老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者 糖尿病知识缺乏 三分之一左右65岁以上老人做不到足的自我保护 在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识 到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行 过足的检查 从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致 截肢率增加两倍 用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉糖尿病足的Wagner分级法1级足皮肤表面溃疡临床上无感染糖尿病足的Wagner分级法2级较深的、穿透性溃疡 常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌， 如厌氧菌、产气杆菌Wagner分级法-2级糖尿病足的Wagner分级法3级深部溃疡常
8、影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨 髓炎的X-线表现糖尿病足的Wagner分级法4级缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变糖尿病足的Wagner分级法-4级糖尿病足的Wagner分级法5级全足坏疽大动脉阻塞起着主要作用TEXAS大学糖尿病足分类方法 分类 1、溃疡史 2、表浅溃疡 3、深及肌腱 4、骨与关节 分级 A、无感染、缺 血 B、感染 C、缺血 D、感染并缺血TEXAS大学糖尿病足分类方法 结论截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增 加 非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截 肢 溃疡深及骨组织，截肢
9、率高出11倍 感染和缺血并存，截肢率增加近90倍英国学者的简易分期 糖尿病足的分期 1期，正常的足 2期，高危的足 3期，溃疡的足 4期，感染的足 5期，坏死的足 6期，不能保留的足神经病性足的诊断与处理 诊断 尼龙单丝、痛感觉与振动觉测定、温度觉测 定 足底的压力测定 处理 全身的 控制糖尿病、戒烟、纠正营养不良和贫血， 等 局部的纠正足部畸形 去除胼胝 合适的鞋袜 石膏支具 创面的 预防足溃疡的措施神经病变足的治疗神经性病变的处理 仔细检查双足 典型的溃疡发生于足的压力承受点特别 是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝 神经性溃疡者可有其他的特征性改变， 如Charcot关节病、足的皮温高等神经性
10、足溃疡的处理 适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合 处理的关键是要减轻原发病变造成的压 力 可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或 足的矫形器来达到改变患者足压力减轻压力的重要性 改善局部血液循环 加速急性糖尿病足溃疡愈合过程 预防高危足发展为糖尿病足溃疡 减轻由于足底压力增加造成的疼 痛 减少截肢周围动脉闭塞性病变(ASO)是 糖尿病足的重要发病因素血管堵塞与症状的关系糖尿病患者長期高血糖导致各种代謝异常，引起动脉硬化性血管障害血栓 形成。 糖尿病合并闭塞性动脉硬化症患者，血液高凝状态；血管中膜钙化，导致 血管扩张能力下降NOV末梢：37（監修：東京女子医科大学 糖尿病 講師，新城孝道）高凝状
11、态血管扩张能力下降血栓形成増強高度血流障害高度血管壁钙化 （动脉硬化性変化）全身血管内膜肥厚，中膜钙化动静脉瘘形成红细胞变形能力低下狭窄部 shear stress血小板机能亢进血液凝固系異常 凝固能亢進 線溶能低下糖尿病合并ASO血栓形成増强糖尿病合并ASO血栓形成增强特征 q血管壁高度障碍（动脉硬化性变化）多见全身性的动脉内膜高度肥厚及中膜钙化-血管扩张能力降低q狭窄部的切应力、红细胞变形能力降低、动静 脉瘘的形成、血液性状的异常（凝血功能亢进、纤溶能 力下降、血小板功能亢进）-血液高凝状态动脉粥样硬化性病变: 普通形态学分类 广泛存在的斑块广泛存在的斑块: :常存在于非糖尿病患者中，经常
12、存在于非糖尿病患者中，经 常表现为散在的偏心性局限性病变，不对称的分布常表现为散在的偏心性局限性病变，不对称的分布 于动脉壁。于动脉壁。 广泛的动脉硬化，可能是钙化广泛的动脉硬化，可能是钙化: :在动脉硬化在动脉硬化 和糖尿病患者中都可发现和糖尿病患者中都可发现 弥漫性中膜钙化弥漫性中膜钙化: :是典型的影响膝下血是典型的影响膝下血 管的糖尿病血管病变管的糖尿病血管病变Stary C. et Coll.:Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1995;15:1512-1531一般形态差异和机械性能 血管粥状硬化的病灶 : 斑块不
13、对称分布和延伸，出现偏心血管内 膜以及内侧动脉粥样硬化 无规律的弹性 丧失。 这是冠心病（CHD）最常见的临床迹象。 糖尿病患者的动脉病: 因结缔组织变形 (无伸缩性)和动脉中膜钙 化而导致血管壁增厚 弹性损失扩散。 周围血管病变 -动脉中层钙化导致血管毫无弹性血管病变 血管钙化糖尿病和非糖尿病患者的不同DIABETICSNON-DIABETICS髂动髂动脉闭闭塞少见见多见见需要髂动髂动脉支架少见见多见见需要导导管溶栓少见见常需要仅仅治疗疗近端动动脉的获获益没有或低高股深动动脉成形术术从不重要常可获获益 远远端血管再通常需要很少需要 大型截肢的风险风险很高低感染和坏死常见见不常见见糖尿病和外周
14、动脉疾病(PAD) 在同时患有糖尿病和外周血管性疾病的患 者中，常常会仅累及膝下动脉，并几乎都 合并神经病变。 这些病人大多无症状或带有非常轻微的症 状（比如疲劳或机能低下），但不会出现 明显的跛行症状。 糖尿病-PAD患者病症出现的较晚，通常检 查出时已经患有肢体缺血疾病，症状为静 息痛、组织缺损或组织腐烂。 糖尿病下肢PAD的特点 病变广泛 多部位、多节段 小血管病变 并有微血管病变 手术效果相对差 内科治疗为主足背动脉胫后动脉腘动脉PAD的临床诊断血管脉搏触诊Magnetic Resonance Foot Protocols for Diabetic Foot Lesions Eiji
15、Suzuki, MD, Atsunori Kashiwagi, MD, Shigehiro Morikawa Department of Medicine and Molecular Neurobiology Research Center Shiga University of Medical Science, Shiga, Japan 2D TOF MRA in the calf shows three cases in diabetic patientsnormal arterial elasticity 正常有弹性动脉血管Intermediate 中等度stiffer arteries 僵硬动脉血管normal arterial elasticityintermediatestiffer arteries 3D PC MRA in the foot shows three cases in diabetic patientsmonofilament VPTmonofilament VPT, , 脉搏脉搏, , TcPO2, TcPO2, 多普勒多普勒
