JNC7新的高血压指南

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1、JNC 7新的高血压指南介绍JNC 7n简明实用的指南n发表于JAMA May 21, 2003, 作为政府的官方出版物n全面报告详细的辨析和理论 (不久后将发表) 。目的n为什么制订 JNC 7? n1997年JNC 6发表后陆续完成了一些新的研究n临床医生需要新的、简明的指南n需要简化血压分类n50岁以上成人，收缩压（SBP）140 mm Hg是比 舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险 因素n血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ， CVD的危险性增加一倍n55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%n收缩压120129 mm Hg或舒张压 808

2、9 mm Hg ，为高血压前期（prehypertensive），应改善生 活方式以预防CVD新的内容和关键信息新的内容和关键信息（续）n噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压 患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用n某些高危状况应首选其它类型降压药的强指征（ ACEI, ARBs, BB, CCBs)n多数病人需要2种或2种以上的降压药才能使血压 达标n如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑 选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为 噻嗪类利尿剂新的内容和关键信息（续）n只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医 生选用最有效的治疗，才能够控制好血压n患者的治疗效果较好

3、并信任医生时，会更好地配 合治疗n情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效n主治医生的决定最重要新的血压分类血压分类收缩压mmHg舒张压 mmHg正常160或100心血管疾病危险n高血压影响了约5000万美国人n血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持 续存在，并独立于其它的危险因素n血压在115/75to 185/115 mm Hg的个体， SBP每增加20 mm Hg或DBP每增加10 mm Hg ，其CVD的危险性增加一倍n高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育 从而降低血压水平并预防高血压的必要性降血压的益处n持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mm Hg，每11名患者中

4、可防止1名患者死亡平均降低卒中发生率3540%心肌梗死2025%心力衰竭50%血压测量方法方法简要描述门诊测量两次； 间隔5分 钟；坐在有靠背的椅 子上；与对侧血压作 比较动态血压监测白大衣高血压的指征 ；如果不存在睡眠时 血压下降10%20%的 现象，则其发生心血 管事件的危险会增加 。自测血压有利于患者监测降压 治疗的效果，增加患 者的治疗依从性并可 用来评估白大衣高血 压门诊血压测量n通过听诊测量血压需要正确地查看刻度以及使用 有效的仪器n患者应在有靠背的椅子上静坐至少5分钟，而不 是在检查台上；应双脚着地、上臂置于心脏水平n须用适当大小的袖带以保证测量的准确性n至少测量2次n医生应将测

5、得的血压值和血压控制应达到的目标 口头和书面告知患者动态血压监测n动态血压监测可提供在无靶器官损害的情况下评 价白大衣高血压的可靠证据n动态血压测值常低于诊所血压测值n通常高血压患者清醒时血压135/85 mm Hg，睡 眠时120/75 mm Hgn大多数人在夜间血压下降10%20%，如果不存 在这种血压下降现象，则其发生心血管事件的危 险会增加。自测血压n对下列几项有帮助:n监测降压治疗的效果n提高治疗依从性 n评价白大衣高血压n在家测量的平均血压135/85 mm Hg应考虑为高 血压n家中血压计应定期校准患者评价n对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标: n评定生活方式，确定可能影响预

6、后的其它心血管 危险因素及合并症并指导治疗n明确高血压的原因n评价是否存在靶器官损害和CVD心血管疾病危险因素n主要危险因素：n高血压n吸烟n肥胖 (体重指数30 kg/m2)n缺乏体力活动n血脂紊乱n糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR 50岁的患者尤其重要生活方式改变改变收缩压大致降低 （范围）减轻体重5-20 mmHg/减10 kg 体重采用DASH饮食计划8-14 mmHg限制钠的摄入2-8 mmHg体力活动4-9 mmHg限制每日酒精摄入量 2-4 mmHg高血压治疗流程JAMA. 2003; 289: 2560-2572生活方式转变未达目标血压（目标血压140/90，糖尿病或慢性肾病13

7、0/80mmHg）初始药物治疗无强适应症有强适应症高血压1期多数用噻嗪类利尿剂 ，可考虑ACEI, ARB,BB,CCB或联合 用药未达到目标血压调整剂量或增加药物直至血压达标 请专家会诊高血压2期多需使用2种药物，通 常考虑应用利尿剂和 ACEI或ARB或,BB或CCB根据强适应症 选择药物必要时可以使用其它降 压药（利尿剂，ACEI， ARB， BB ，CCB）JNC7:18岁以上成人的血压分类及处理JAMA. 2003; 289: 2560-2572分期SBP(mmHg )DBP (mmHg)改变生活方式初始药物治疗正常120和80鼓励当前生活方式无强适应症有强适应症高血压 前状态120

8、-139和80-89改变无需抗高血压药针对强适应症I 期140-159和90-99改变利尿剂；可以ACEI, ARB, -blocker, CCB,或combination针对强适应症；根 据需要选择抗高血 压药(ACEI, ARB,- blocker, CCB)II 期160和100改变大多需两药联合 (diuretics+ACEI; ARB+ - blocker/ CCB)针对强适应症；根 据需要选择抗高血 压药(ACEI, ARB,- blocker, CCB)随访和监测n患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压n2期高血压或有复杂合并症的患者应增加随访的次 数n每年至少监测1至2次血钾

9、和肌酐n血压达标且稳定后，可每3到6个月随访1次n有伴随疾病如心衰，或合并其它疾病如糖尿病，或 实验室检查的需要均会影响随诊的频率不同药物的强适应症（1）强适应症初始治疗选择临床试验和依 据心力衰竭噻嗪类 利尿剂， 受体阻滞剂，ACEI ，ARB，醛固酮拮 抗剂ACC/AHA 心衰指南, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT,RALES,CHAR M心肌梗死后受体阻滞剂， ACEI，醛固酮拮抗 剂ACC/AHA 心梗后指南 , BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS冠心病高危 因素噻嗪类 利尿剂，

10、 受体阻滞剂，ACEI ， CCB ALLHAT, HOPE,ANBP2, LIFE, CONVINCE， EUROPA,INVEST不同药物的强适应症不同药物的强适应症（2）强适应症初始治疗选择临床试验和依 据 糖尿病噻嗪类 利尿剂 , 受体阻滞剂 ACEI,ARB,CCBNKF-ADA指南, UKPDS, ALLHAT慢性肾脏疾 病ACEI, ARBNKF 指南, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK 预防脑卒中 复发噻嗪类 利剂 ,ACEIPROGRESS特殊问题n强适应症n其他特殊情况n 少数民族n 肥胖和代谢综合征n 左室肥厚n 周围动脉

11、疾病n 老年高血压n 体位性低血压n 痴呆n 女性高血压n 儿童和青少年高血压n 高血压急症和亚急症少数民族n总体上，在所有人口学统计分组中，高血压的治疗 率相似n社会经济因素和生活方式是控制血压的主要障碍n高血压在黑人中更普遍，更严重，产生的危害更大n黑人对受体阻滞剂、ACEI和ARBs单药治疗的反 应比利尿剂和CCBs差n使用包括足量利尿剂在内的联合治疗，能大大消除 对药物反应的差异左室肥厚n左室肥厚是CVD的独立危险因素n积极控制血压能逆转左室肥厚：包括减轻体重、 限盐以及使用除直接血管扩张剂（如肼屈嗪和米 诺地尔）以外的各类降压药物。周围动脉疾病(PAD)n周围动脉疾病是缺血性心脏病的

12、等危症n多数周围动脉疾病患者可使用各类降压药物n患者应同时严格控制其它危险因素n应使用阿司匹林老年人高血压n65岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二 以上n这是高血压控制率最低的一组人群n老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治 疗应根据高血压总的治疗原则来处理n有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应； 多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能 达到血压的靶目标值n直立位SBP下降超过10 mm Hg，伴有头晕或晕 厥即为体位性低血压，常出现于老年人收缩期高 血压、合并糖尿病，以及服用利尿剂、静脉扩张 剂、抗精神病药物时n这些患者应监测直立位血压n注意避免血容量不足和快速点滴降压药物

13、体位性低血压痴呆n痴呆和认知功能障碍常发生于高血压患者n有效的降压治疗能减慢认知功能障碍的发展女性高血压n口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定 期监测血压；相反，雌激素替代疗法不升高血压n血压升高后应改用其它避孕方法n应密切随访妊娠的高血压妇女，甲基多巴、受 体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，ACEI和 ARBs应禁用于孕妇和准备怀孕的妇女。儿童和青少年的高血压n在调整年龄、身高和性别因素后，血压达到或超 过该人群第95个百分点，即可诊断高血压n首选生活方式干预，若反应不明显或血压水平较 高可给予药物治疗n药物选择与成人相似，通常须减量服用 n无并发症的血压升高不应作为限制儿童体育活动

14、的理由高血压急症和亚急症n高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高 血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿 、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或 主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗n高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 ，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药 联合治疗选择抗高血压药物时应考虑的其它问题n潜在的有利影响n噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质 脱失n受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤 动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或 围手术期高血压nCCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常n受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。选择抗高血压药物时应考虑的

15、其它问题n潜在的不利影响n噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的 患者n受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度 或度心脏传导阻滞nACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕 妇nACEI不适于有血管性水肿病史的患者n醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症提高患者对治疗方案依从性的策略n情感交流可使医生赢得信任，有助于提高患者对 治疗的依从性和主动性n医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和 个体患者的态度.顽固性高血压的诱因n不正确的血压测量方法n钠摄入过多n不充分的利尿剂治疗n与药物相关的原因n剂量不足n药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药， 违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）n非处方药（OTC）和中草药n饮酒过多n可确定原因的高血压公共健康挑战和社区计划n公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐 的含量，增加社区和学校的体育锻炼等，有助于 降低整个人群血压水平，因此可间接降低高血压 的发病率、死亡率和危险因素n这些公共健康方案为减少因干预、预防高血压及 合并症所支出的高额费用提供了契机