佘守章椎管内麻醉与镇痛的思考

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1、 椎管内椎管内 麻醉与镇痛的思考麻醉与镇痛的思考佘守章佘守章广州市第一人民医院麻醉科广州市第一人民医院麻醉科(510180)(510180) 医疗伤害医疗纠纷索赔案例职业风险 女女性性，27岁岁，66kg。孕孕37W在在腰腰硬硬联联合合麻麻醉醉下下行行剖剖宫宫产产。既既往往无无手手术术麻麻醉醉史史，无无并并发发症症。取取侧侧卧卧位位于于L2-3常常规规行行腰腰硬硬联联合合穿穿刺刺，一一次次成成功功。见见脑脑脊脊液液滴滴出出,注注入入布布比比卡卡因因15mg,然然后后置置入入硬硬膜膜外外导导管管留留管管3cm,调调节节麻麻醉醉平平面面达达T6，术术中中手手术术顺顺利利,术术后后硬硬膜膜外外吗吗啡

2、啡PCA。但但术术后后8h病病人人双双下下肢肢仍仍不不能能活活动动,麻麻木木，第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能行走。第二天出现截瘫表现。治疗三个月后仍不能行走。 特殊并发症特殊并发症- -病例病例-1-1-1-1 女女性性，28岁岁，65kg。孕孕37.5W在在腰腰硬硬联联合合麻麻醉醉下下行行剖剖宫宫产产。取取侧侧卧卧位位，于于L2-3常常规规行行腰腰-硬硬联联合合麻麻醉醉。见见脑脑脊脊液液滴滴出出,注注入入左左旋旋布布比比卡卡因因15mg,然然后后置置入入硬硬膜膜外外导导管管留留管管3cm,调调节节麻麻醉醉平平面面达达T6，术术中中手手术术顺顺利利,术术后后硬硬膜膜外外吗吗啡啡PCA。

3、但但术术后后16h病病人人双双下下肢肢仍仍不不能能活活动动-麻麻木木，第第二二天天出出现现截截瘫瘫表表现现。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。治疗三个月后仍只能拖着一条腿拐着行走。 特殊并发症特殊并发症- -病例病例-2-2-2-2 女女性性，32岁岁，68kg。孕孕38W在在腰腰-硬硬联联合合麻麻醉醉下下行行剖剖宫宫产产。取取侧侧卧卧位位于于L2-3常常规规行行腰腰-硬硬联联合合麻麻醉醉。见见脑脑脊脊液液滴滴出出,注注入入罗罗哌哌卡卡因因15mg,然然后后置置入入硬硬膜膜外外导导管管留留管管3cm,调调节节麻麻醉醉平平面面达达T8，术术中中手手术术顺顺利利,术术后后硬硬膜膜外外镇镇痛痛。

4、而而术术后后11h病病人人双双下下肢肢仍仍不不能能活活动动-麻麻木木，第第二二天天出出现现截截瘫瘫表表现现。治治疗疗三三个月后仍不能自主行走。个月后仍不能自主行走。 特殊并发症特殊并发症- -病例病例-3-3-3-3 腰腰-硬联合麻醉硬联合麻醉 为何会出现截瘫为何会出现截瘫? ? 如何诊断与处理如何诊断与处理? ? 应吸取什么教训应吸取什么教训? ? 今后如何预防今后如何预防? ? 椎管内麻醉思考椎管内麻醉思考局麻药药理特性?n1932: Tetracainen1943: Lidocaine (Lofgven and Lundquist)n1957: Mepivacainen1960: Pri

5、locainen1963: Bupivacainen1972: Etidocainen1996: Ropivacaine ( (由阿斯利康公司研发由阿斯利康公司研发) )n1999: Levobupivacaine( (由美国雅培公司研发由美国雅培公司研发) )现代局部麻醉药现代局部麻醉药现代局部麻醉药现代局部麻醉药 右旋布比卡因右旋布比卡因左旋布比卡因左旋布比卡因罗哌卡因罗哌卡因 布比卡因分子结构中非对称性的布比卡因分子结构中非对称性的C C原子是原子是手征性的中心手征性的中心，从而产生了，从而产生了一对左旋一对左旋- -和右旋和右旋- -异构体异构体 新型长效局麻药结构新型长效局麻药结构

6、布比卡因右旋/左旋异构体比较GroenK,mantelM,ZeijhnansPWMet al. CardiovascularandcentralnervoussystemeffectsofintravenouslevobupivacaineandbupivacaineinsheepJ.Aneth Anagl,1998,86(2):361-366右旋（右旋（R）左旋（左旋（L）游离血浆峰浓度游离血浆峰浓度2011ng/ml159ng/ml机体清除率机体清除率 高高20% -达最大血浆浓度时间达最大血浆浓度时间(Tmax)相同相同相同相同半衰期半衰期(t1/2)相同相同相同相同体内平均滞留时间体内

7、平均滞留时间(MRT)相同相同相同相同左布比卡因左布比卡因分布广泛分布广泛,血浆游离浓度低血浆游离浓度低,毒性小毒性小 心脏/神经毒性的比较YiFeiHuang,MarieE.Pryor,BSc*,LaurenceE.Mather,etal.CardiovascularandcentralnervoussystemeffectsofintravenouslevobupivacaineandbupivacaineinsheepJ.AnesthAnalg,1998,86:797-804* 与布比卡因相比，P0.05 观察内容观察内容布比卡因布比卡因左布比卡因左布比卡因致致QRS变宽变宽/室性心律不

8、齐室性心律不齐最小剂量最小剂量75mg100mg100mg* 最小最小致死剂量致死剂量150mg200mg200mg*不同局麻药药理特性的比较不同局麻药药理特性的比较药物药物分子量分子量pKa脂溶脂溶性性蛋白结合蛋白结合率率强强度度起效起效时时效效普鲁卡因普鲁卡因2368.90.6 6% 11 1甲哌卡因甲哌卡因2467.61 77% 21 1.5罗哌卡因罗哌卡因2748.12.8 90-94% 110.6 6左布比卡左布比卡因因2888.110 95% 160.5 8左布比卡因左布比卡因起效快，麻醉强度更强，持续时间更长起效快，麻醉强度更强，持续时间更长! 蛛网膜下腔阻滞的比较蛛网膜下腔阻滞

9、的比较 新型长效局麻药新型长效局麻药 老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌老年患者鞘内注射左旋布比卡因、罗哌卡因和布比卡因运动阻滞效应的比较卡因和布比卡因运动阻滞效应的比较The Relative Potencies of Motor Block After Intrathecal Levobupivacaine, Ropivacaine, and Bupivacaine for Elderly资料与方法资料与方法n病例选择和排除标准同第一部分病例选择和排除标准同第一部分n样本量的确定方法同第一部分样本量的确定方法同第一部分n检验效能为检验效能为80%，保证总，保证总P0.05的基础上估的基础上

10、估算每组至少需要算每组至少需要25例样本例样本n考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为考虑部分样本可能丢失，每组样本量设定为30例n麻醉药物的配制同第一部分麻醉药物的配制同第一部分实验分组实验分组90 elderly左旋布比卡左旋布比卡因因组组（L组，组，n=30） 罗哌卡因罗哌卡因组组（R组，组，n=30）布比卡因布比卡因组组（B组，组，n=30） 麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法 专人操作专人操作常规吸氧，建立静脉通路常规吸氧，建立静脉通路监测监测BP、ECG、HR、SpO2 、RR 患者左侧卧位，经患者左侧卧位，经L3-4行行CSEA L组：组：0.5%左旋布比卡因左旋布比卡因 R组：组

11、：0.5%罗哌卡因罗哌卡因 蛛网膜下腔注射蛛网膜下腔注射 B组：组：0.5%布比卡因布比卡因 注药速度注药速度0.2mL/s研究方法研究方法研究方法研究方法 序贯法（序贯法（up-and-down sequential allocation） 阻滞阻滞“有效有效”的定义：的定义： 1. 蛛网膜下腔注射后蛛网膜下腔注射后20min内任一侧下肢内任一侧下肢Bromage评分评分1分分 2. 否则定义为否则定义为“无效无效” “有效有效”者，下一例采用低一级剂量者，下一例采用低一级剂量 “无效无效”者，下一级采用高一级剂量者，下一级采用高一级剂量 起始剂量：起始剂量：5mg 剂量梯度：剂量梯度：1m

12、g 失败病例：失败病例： 20min内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败，内无感觉阻滞平面，认定为阻滞失败， 剔除此病例，下一例继续采用该剂量剔除此病例，下一例继续采用该剂量观察指标观察指标观察指标观察指标（一）（一）感觉和运动阻滞程度感觉和运动阻滞程度 感觉阻滞平面采用针戳法感觉阻滞平面采用针戳法 运动阻滞采用改良运动阻滞采用改良Bromage评分评分 0分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲）分：无运动神经阻滞（髋、膝、踝关节都可屈曲） 1分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节）分：不能抬腿（仅能屈膝、踝关节） 2分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节）分：不能弯曲膝部（仅能屈踝关节） 3分分: : 不能

13、弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲）不能弯曲踝关节（髋、膝、踝关节都不能屈曲） 蛛网膜下腔注射后蛛网膜下腔注射后30min内前内前10min每每2min，后，后20min每每5min 进进 行评估行评估 ，30min时结束观察时结束观察（二）（二）生命体征和不良反应生命体征和不良反应 结结结结 果果果果一般情况一般情况nL组和组和R组各有组各有1例和例和2例在例在20min内未观测到麻醉平面，内未观测到麻醉平面，认定为阻滞失败，共认定为阻滞失败，共87名患者纳入研究名患者纳入研究n所有所有20min时未达时未达Bromage 1分的病例在分的病例在25min和和30min时运动阻滞程度未发生

14、变化时运动阻滞程度未发生变化n三组患者一般情况三组患者一般情况组别组别例数例数（n）年龄年龄(岁岁)身高身高（cm）体重体重（kg）L组组297651605586R组组287751626594B组组307641634617组间比较，组间比较， P P0.050.05 三种局麻药运动阻滞的三种局麻药运动阻滞的ED50及及95%CI组组 别别序贯法序贯法概率单位回归分析法概率单位回归分析法ED5095% CIED5095% CIL（mg）5.4835.2365.7415.4815.2295.733R（mg） 7.516 7.2117.834 7.5227.2177.827B（mg） 4.277 4

15、.0744.498 4.3054.0194.591与与L L组比较，组比较，P P0.050.05；与；与R R组比较，组比较，P P0.050.05相对阻滞效能相对阻滞效能相对运动阻滞效能之比：相对运动阻滞效能之比：n左布比卡因左布比卡因/布比卡因布比卡因=0.78n罗哌卡因罗哌卡因/布比卡因布比卡因=0.57n罗哌卡因罗哌卡因/左旋布比卡因左旋布比卡因=0.73布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因布比卡因：左布比卡因：罗哌卡因=1：0.78：0.57 结结 论论n老年患者蛛网膜下腔注射三种局麻老年患者蛛网膜下腔注射三种局麻药的药的运动阻滞效能从高到低依次运动阻滞效能从高到低依次是：是：布比卡因、

16、左布比卡因和罗哌卡因布比卡因、左布比卡因和罗哌卡因n罗哌卡因和左布比卡因罗哌卡因和左布比卡因感觉感觉-运动阻运动阻滞分离滞分离的趋势更明显的趋势更明显CamorciaCamorcia研究报道研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下蛛网膜下腔应用时运动阻滞的情况及其腔应用时运动阻滞的情况及其ED50和和ED95. ED50:分别为分别为4.8mg和和5.9mg ED95分别为分别为5.9mg和和8.3mg两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为0.83 (95% CI, 0.69-0.99) Camorcia M, Capogna G, Lyons G,

17、 Columb M. Br J Anaesth 2004;92:8503. Parpaglioni Parpaglioni 研究报道研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下蛛网膜下腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量腔阻滞于剖宫产术的最低有效镇痛剂量(MLAD) LB-MLAD为为10.58 mg (95% CI: 10.08-11.09) RP-MLAD为为14.22 mg (CI 95%: 13.67-14.77)两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为1.34 Parpaglioni R, Frigo MG. Anaesthesia. 2006 F

18、eb;61(2):110-5 胡建英等胡建英等- - 研究报道研究报道 探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重探讨剖宫产术患者蛛网膜下腔注射不同等比重局麻药的药效学局麻药的药效学-序贯法序贯法-半数有效剂量半数有效剂量(ED50) BP- ED50为为6.15 mg (95% CI: 6.91-11.82) LB- ED50为为8.06 mg (95% CI: 8.86-13.42) RP- ED50为为10.55 mg (CI 95%: 11.66-21.42)三者阻滞效价比为三者阻滞效价比为1.00:0.76:0.58 胡建英胡建英 黄绍强黄绍强 梁伟民梁伟民, ,等等. .中华麻醉学杂

19、志中华麻醉学杂志. 2010;30(7):796-8 . 2010;30(7):796-8 Sell Sell 研究报道研究报道 采用连续腰麻比较了等比重采用连续腰麻比较了等比重levobupivacaine和和ropivacaine蛛网膜下腔阻滞应用于髋关节置蛛网膜下腔阻滞应用于髋关节置换手术时的换手术时的MLAD LB-MLAD为为11.7 mg (95% CI, 11.1-12.4) RP-MLAD为为12.8 mg (95% CI, 12.2-13.4) 两者阻滞效能之比为两者阻滞效能之比为0.91 Sell A, Olkkola KT, Jalonen J, Aantaa R. Br

20、 J Anaesth. 2005 Feb;94(2):239-42 不同麻醉方法不同麻醉方法 与手术部位感染的关系与手术部位感染的关系手术部位感染是目前围术期严手术部位感染是目前围术期严重并发症之一重并发症之一.总发生率为总发生率为1%-3%,结肠切除结肠切除术达术达10%,关节置换为关节置换为1.8%.Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657 手手术术室室环环境境和和病病人人本本身身都都不不能能达达到到完完全全无无菌菌，外外科科手手术术部部位位势势必必受受到到不不同同种种类类

21、及及程程度度的的污污染染，但但临临床床感感染染的的发发生生很很大大程程度度上上取取决决于于病病人的防御机制。人的防御机制。局局部部组组织织中中白白细细胞胞通通过过氧氧化化作作用用杀杀菌菌是是重重要要的机体防御机制之一。的机体防御机制之一。氧氧化化作作用用取取决决于于动动脉脉氧氧分分压压、组组织织灌灌注注及及局局部组织的氧摄取。部组织的氧摄取。手术部位感染的影响因素手术部位感染的影响因素Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657组组织织氧氧合合水水平平已已经经成成为为了了一一项项公

22、公认认的的有有关感染的独立预测因子。关感染的独立预测因子。充充分分供供氧氧可可以以提提高高病病人人的的组组织织氧氧合合，可可能有助于提高抗菌能力。能有助于提高抗菌能力。预测手术部位感染的因素预测手术部位感染的因素Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:26571.1.椎椎管管内内麻麻醉醉可可以以调调节节机机体体对对手手术术刺刺激激的的免免疫疫反反应应、降降低低全全身身非非特特异异性性免免疫疫反反应应，有有助助提提高高免免疫系统针对局部的杀菌功能。疫系统针对局部的杀菌功能。2.2.椎管内

23、麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。椎管内麻醉可以扩张血管、增加组织氧供。3.3.椎椎管管内内麻麻醉醉尤尤其其是是硬硬膜膜外外麻麻醉醉，可可以以提提供供良良好好的的术术后后镇镇痛痛，能能够够减减轻轻严严重重疼疼痛痛时时机机体体发发生生的的血血管管收收缩缩反反应应，从从而而提提高高组组织织灌灌注注水水平平。严严重重的术后疼痛可以使组织氧分压降低达的术后疼痛可以使组织氧分压降低达15mmHg15mmHg。麻醉方法对手术部位感染影响的原因麻醉方法对手术部位感染影响的原因Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 201

24、0; 113:2657一一些些未未知知的的因因素素: :如如吸吸烟烟、使使用用类类固固醇醇类类激激素素、酒酒精精滥滥用用、低低血血浆浆白白蛋蛋白白浓浓度度、体体温温等等都都与与感染的发生密切相关。感染的发生密切相关。低低体体温温: :低低温温会会增增加加术术后后感感染染的的风风险险，但但接接受受椎椎管管内内麻麻醉醉的的病病人人由由于于神神志志清清醒醒，术术中中维维持持正常体温的几率高于全麻病人。正常体温的几率高于全麻病人。激激素素: :地地塞塞米米松松的的应应用用有有可可能能抑抑制制免免疫疫系系统统并增加术后感染的风险。并增加术后感染的风险。其他因素其他因素: :包括容量治疗及控制血糖等。包括

25、容量治疗及控制血糖等。 手术部位感染的未知的因素手术部位感染的未知的因素Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657降降低低术术后后感感染染的的公公认认方方法法包包括括适适当当应应用用抗抗生生素素、正正确确备备皮皮、应应用用洗洗必必泰泰- -酒酒精精洗洗手手液液、避免输入陈旧库血以及维持正常体温。避免输入陈旧库血以及维持正常体温。ChangChang等等通通过过流流行行病病学学研研究究得得出出的的椎椎管管内内麻麻醉可以降低感染风险的结论令人瞩目。醉可以降低感染风险的结论令人瞩目。降

26、低手术部位感染的方法降低手术部位感染的方法Neuraxial Anesthesia and Surgical Site Infection. Anesthesiology 2010; 113:2657Chang CCChang CC报道报道报道报道: :麻醉方法与手术部位感染调查研究麻醉方法与手术部位感染调查研究麻醉方法与手术部位感染调查研究麻醉方法与手术部位感染调查研究手手术术部部位位: :全全髋髋或或全全膝膝关关节节置置换换术术的的麻麻醉醉方方法与手术部位感染（法与手术部位感染（SSIsSSIs） 。SSIsSSIs的的风风险险: :比比较较全全麻麻或或者者椎椎管管内内麻麻醉醉下下接接受受

27、全全髋髋或或者者全全膝膝关关节节置置换换术术病病人人术术后后3030天天内内SSIsSSIs的风险的风险时间与病例时间与病例: :20022002年年-2006-2006年共年共30813081例。例。Chuen-Chau Chang, M.D., M.P.H., Ph.D.,et,al. Anesthesiology 2010; 113:279 84Chang CCChang CC调查调查调查调查: :手术部位感染结果手术部位感染结果手术部位感染结果手术部位感染结果5656例例术术后后3030天天发发生生SSIsSSIs，其其中中3333例例为为接接受受全全麻，而麻，而2323例接受椎管内麻

28、醉（例接受椎管内麻醉（P=0.002)P=0.002)。病病人人接接受受全全麻麻的的相相对对危危险险度度为为接接受受椎椎管管内内麻麻醉醉 的的 2.212.21倍倍 （ 95%CI95%CI为为 1.25-3.901.25-3.90，P=0.007P=0.007）。）。在在全全麻麻下下行行全全髋髋或或者者全全膝膝关关节节置置换换术术病病人人术术具有较高的具有较高的SSIsSSIs风险。风险。Chuen-Chau Chang, M.D., M.P.H., Ph.D.,et,al. Anesthesiology 2010; 113:279 84 椎管内疼痛治疗椎管内疼痛治疗 13th IASP13

29、th IASP13th IASP13th IASP CanadaCanadaCanadaCanada2010-8-292010-8-292010-8-292010-8-29 2010-IASP主题主题: 急性疼痛急性疼痛术后疼痛的产生术后疼痛的产生手术创伤可引起机体两方面损害：1.1.组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入组织创伤持久性伤害感觉传入2.2.创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致这两方面导致n n疼痛传导通路敏感疼痛传导通路敏感疼痛传导通路敏感疼痛传导通路

30、敏感n n引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象n n显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量显著影响创伤病人的康复和生活质量对于疼痛治疗效果的评价对于疼痛治疗效果的评价nLi zhou Li zhou 等通过对等通过对FloridaFlorida大学附属医院大学附属医院566566名患者进行的问卷调查表明：当前对名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的

31、内容的内容n 疼痛治疗的效果疼痛治疗的效果n 并发症发生率并发症发生率n 病人满意度病人满意度 术后疼痛治疗目前仍不完善术后疼痛治疗目前仍不完善-镇痛不全镇痛不全n对对165165项国际性研究的调查显示项国际性研究的调查显示n n中中中中- -重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 （静息时）（静息时）（静息时）（静息时） 29.7% 29.7%n n中中中中- -重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 （活动时）（活动时）（活动时）（活动时） 32.2% 32.2%n n重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛 10.9%10.9%n美国的一项调查（美国的一项调查（250250例患者）显示例患者）显示n n即使

32、已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 80.0% 80.0% n n中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛中度，重度或极度疼痛 65.0%65.0%1 1Dolin SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:40923Dolin SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:409232 2Apfelbaum JL et al. Anesth Analg 2003;97:53440Apfelbaum JL et al. Anesth Anal

33、g 2003;97:53440 目前术后疼痛治疗目前术后疼痛治疗- -镇痛不全镇痛不全n加拿大一项对加拿大一项对 5,7035,703例患者的调查显示例患者的调查显示1 1n n接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛/ /指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后指南但仍在术后24h24h表现为表现为表现为表现为 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者 26.2% 26.2%n加拿大一项对加拿大一项对180180例患者的调查显示例患者的调查显示2 2 n n重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后24 h24

34、h） 31% 55% 31% 55% n n重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后重度疼痛（术后7 7天）天）天）天） 20 % 21%20 % 21%n美国一项对美国一项对175175例患者的调查显示例患者的调查显示3 3n n中度中度中度中度- -重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）60%60%n n重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（24 h24 h）20%20%1 1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:88691McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886912 2Watt-Wa

35、tson J et al. J Nurs Management 2004;12:15361Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:153613 3Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006 术后镇痛现状多中心调查术后镇痛现状多中心调查n调查目的：调查目的： 了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全应，镇痛不全,不良反应和镇痛期间患者满不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制

36、定术后规范化的镇意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。痛方案提供科学的依据。 术后镇痛现状多中心调查术后镇痛现状多中心调查n研究方法：研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。n调查时间调查时间:2010年8月30日9月28日日n参加单位参加单位: 省内省内12家医院家医院 一般情况一般情况n参与医院：参与医院：中山大学附属第一医院广东省第一人民医院中山大学附属第一医院广东省第一人民医院 南方医科大学南方医院南方

37、医科大学南方医院 南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院 广州中医药大学第一医院广州中医药大学第一医院 广州中医药大学第二医院广州中医药大学第二医院 佛山市第一人民医院佛山市第一人民医院 中山市第一人民医院中山市第一人民医院 广州医学院附属第二医院广州医学院附属第二医院 广州市第一人民医院广州市第一人民医院 n调查病例调查病例:共收搜集有效数据共收搜集有效数据 15245份份。结结 果果 由本次调查的由本次调查的12家医院结果看出：家医院结果看出：n镇痛范围镇痛范围:麻醉科直接参与术后患者镇痛麻醉科直接参与术后患者

38、镇痛的管理为的管理为37.3%,提示提示:还有更多的术后患还有更多的术后患者应得到良好的镇痛治疗。者应得到良好的镇痛治疗。n术后疼痛情况术后疼痛情况:患者术后第一天出现有中患者术后第一天出现有中度疼痛的病例数占度疼痛的病例数占56.19%，第二天则为，第二天则为29.73%, 提示提示:本调查结果与国外报道与本调查结果与国外报道与一致一致,手术后患者镇痛中度疼痛仍值得关手术后患者镇痛中度疼痛仍值得关注。注。分分 析析 n第一天镇痛第一天镇痛:术后第一天术后第一天(24h)重度疼痛重度疼痛,尤尤其是爆发痛发生率为其是爆发痛发生率为18.56%,而第二天第二天(48h)重度疼痛为重度疼痛为4.43

39、%, 提示提示:术后镇痛第术后镇痛第一天是关注的重点一天是关注的重点,应加强调整镇痛药物的应加强调整镇痛药物的剂量或采取联合镇痛措施。剂量或采取联合镇痛措施。n第二天镇痛第二天镇痛:第二天第二天(48h)患者重度疼痛仍达患者重度疼痛仍达到到4.43%, 提示提示:术后镇痛不能仅做第一天的术后镇痛不能仅做第一天的镇痛镇痛,尤其是大手术尤其是大手术,第二天镇痛药物剂量可第二天镇痛药物剂量可调整调整,但必须有医生来关注和治疗。但必须有医生来关注和治疗。分分 析析n不良反应不良反应:各种不良反应的总发生率分别为各种不良反应的总发生率分别为28.96%和和13.73%,说明说明在满足患者手术麻在满足患者

40、手术麻醉及术后镇痛的同时相应的副作用与并发醉及术后镇痛的同时相应的副作用与并发症症,医生应注意避免不良反应的预防和提前医生应注意避免不良反应的预防和提前用药给予干预。用药给予干预。n满意度满意度:第一天第一天为70.25%,第二天第二天79.43% ,说明说明仍有相当一部分患者不够满意仍有相当一部分患者不够满意,医生应医生应高度重视术后患度的疼痛情况高度重视术后患度的疼痛情况,应调整方案应调整方案,改进措施改进措施,加强镇痛管理。加强镇痛管理。n对预先镇痛缺乏理解对预先镇痛缺乏理解n对病人镇痛需求预期认识不够对病人镇痛需求预期认识不够n疼痛评估不够充分疼痛评估不够充分n没有按需进行疼痛治疗没有

41、按需进行疼痛治疗n没有针对制定个体化的镇痛方案等没有针对制定个体化的镇痛方案等GhislaineGhislaine等认为等认为镇痛不全的原因镇痛不全的原因 术后镇痛术后镇痛PCEAPCEA效应优于效应优于PCIAPCIA 299 299 项随机对照研究项随机对照研究 在在在在3 3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉于静脉于静脉于静脉PCAPCA（硬膜外单纯使用吗啡除外）（硬膜外单纯使用吗啡除外）（硬膜外单纯使用吗啡除外）（硬膜外单纯

42、使用吗啡除外） 对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEAPCEA（但（但（但（但PONVPONV和和和和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低） 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物硬膜外联

43、合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCAPCA。”Ballantyne JC, et al. Anesth Analg Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 2002008;86:5986128;86:598612 术后硬膜外镇痛技术与呼吸系统转归术后硬膜外镇痛技术与呼吸系统转归 荟萃分析，荟萃分析，7070项随机对照研究项随机对照研究nFEVFEV1 1

44、, FVC, PEFR, PAO, FVC, PEFR, PAO2 2, , 肺不张肺不张, , 肺部感染肺部感染, , 肺部并发症肺部并发症n n硬膜外阻滞（局麻药，阿片类药物）降低硬膜外阻滞（局麻药，阿片类药物）降低肺部并发症发生率（结论尚不十分明确）肺部并发症发生率（结论尚不十分明确）n n肋间阻滞肋间阻滞肋间阻滞肋间阻滞 似乎可以改善呼吸系统预后似乎可以改善呼吸系统预后似乎可以改善呼吸系统预后似乎可以改善呼吸系统预后n n术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率硬膜外

45、镇痛降低术后心梗发生率硬膜外镇痛降低术后心梗发生率: 一项荟萃分析一项荟萃分析 1111项随机对照研究项随机对照研究项随机对照研究项随机对照研究( n = 1173, 1966-1998, ( n = 1173, 1966-1998, 硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛 24 h) 24 h) 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 vs 静脉镇痛静脉镇痛 手术类型：手术类型：血管手术，主动脉手术，大的腹部手术，血管手术，主动脉手术，大的腹部手术，血管手术，主动脉手术，大的腹部手术，血管手术，主动脉手术，大的腹部手术， 高危患者手术高危患者手术高危患者手术高危患者手术 硬膜外阻滞硬膜外阻滞 - - 术后心

46、梗发生率更低术后心梗发生率更低术后心梗发生率更低术后心梗发生率更低 - - 与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低术后心梗总体发生率术后心梗总体发生率术后心梗总体发生率术后心梗总体发生率= = 6.3 %, 6.3 %, 总体死亡率总体死亡率总体死亡率总体死亡率= 3.3 %,= 3.3 %,组间死亡率无显著差异组间死亡率无显著差异组间死亡率无显著差异组间死亡率无显著差异“心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛，术

47、后心梗发生率更低心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛，术后心梗发生率更低且这种镇痛技术应得到更进一步的推广且这种镇痛技术应得到更进一步的推广”Beattie WS et alBeattie WS et alBeattie WS et alAnesth Analg 2001;93:853-8Anesth Analg 2001;93:853-8Anesth Analg 2001;93:853-8 术后镇痛效应的比较术后镇痛效应的比较 局麻药椎管内局麻药椎管内KochKoch等等 研究报道研究报道 目的目的:观察不同局麻药膝关节手术后硬膜外镇痛观察不同局麻药膝关节手术后硬膜外镇痛效应效应,采用采用0.

48、125%levobupivacaine，0.125% bupivacaine和0.2%ropivacaine 结果结果:Levobupivacaine硬膜外阻滞和术后镇痛硬膜外阻滞和术后镇痛效能和效能和Bupivacaine相当，相当，而比而比Ropivacaine高高50%-60%。 Koch T, Fichtner A, Schwemmer U. Anaesthesist. 2008 May;57(5):475-82. De CosmoDe Cosmo等研究报道等研究报道 De Cosmo等比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine用于肺脏手术后硬膜外镇痛用于肺脏

49、手术后硬膜外镇痛 结果显示结果显示:0.125% levobupivacaine和和0.2%ropivacaine具有相似的镇痛效应。具有相似的镇痛效应。 De Cosmo G, Congedo E, Lai C. Eur J Anaesthesiol. 2008 Dec;25(12):1020-5. McLeodMcLeod等研究报道等研究报道 McLeod等等:观察观察levobupivacaine用于全膝关节用于全膝关节成形术后成形术后，股神经和坐骨神经持续镇痛的股神经和坐骨神经持续镇痛的EC50 结果结果:股神经为股神经为0.024%，坐骨神经为坐骨神经为0.014%，提示提示:股神经

50、镇痛所需浓度比坐骨神经高。股神经镇痛所需浓度比坐骨神经高。 McLeod GA, Dale J, Robinson D. Br J Anaesth. 2009 Apr;102(4):528-33. . Lacassie Lacassie 研究报道研究报道 比较了比较了levobupivacaine和和ropivacaine骶管阻滞骶管阻滞用于小儿时用于小儿时EC50和 EC95 LB- EC50为为0.069% (95% CI 0.056%-0.082%) RP- EC50为为0.075% (95% CI 0.058%-0.092%) LB- EC95为为0.20% (95% CI 0.16%

51、-0.24%) RP- EC95为为0.25% (95% CI 0.21%-0.24%) 骶管阻滞效能之比分别为骶管阻滞效能之比分别为0.92（EC50 ）和和0.89（EC95） Ingelmo P, Frawley G, Astuto M. Anesth Analg. 2009 Mar;108(3):805-13. 目的目的: :观察比较观察比较0.2%LBUP与与0.2%罗哌卡因罗哌卡因（ROP）硬膜外持续泵注的镇痛效应）硬膜外持续泵注的镇痛效应分组分组: :妇科下腹部择期手术妇科下腹部择期手术6060例例 L组组: 0.2%LBUP组组 （n=30n=30） R组组: 0.2%ROP

52、组组 （n=30n=30）左布比卡因术后镇痛左布比卡因术后镇痛李荣胜李荣胜, ,佘守章佘守章, ,周弘峰等周弘峰等. . 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2004,24(1):73-75 结结 论论n n0.2% LBUP 或或 0.2% ROP 硬硬膜膜外外4 ml/h 持持续续泵泵注注+吗吗啡啡 PCEA 镇镇痛痛良良好好，不良反应较少不良反应较少.n n0.2% LBUP 阻阻滞滞效效能能比比 0.2%ROP 更更强强，病人运动恢复的时间较慢，病人运动恢复的时间较慢.李荣胜李荣胜, ,佘守章佘守章, ,周弘峰等周弘峰等. . 中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志2004,24(1):73-75要注意

53、要注意: :腰硬联合麻醉者腰硬联合麻醉者, ,术后硬膜外镇术后硬膜外镇痛要注意术后病人双下肢活动与麻木情痛要注意术后病人双下肢活动与麻木情况。况。应谨慎应谨慎: :腰硬联合多次穿刺方成功者或穿腰硬联合多次穿刺方成功者或穿刺置管过程中有神经根损伤者刺置管过程中有神经根损伤者, ,术后硬膜术后硬膜外镇痛应谨慎外镇痛应谨慎, , 宜放弃术后硬膜外镇痛宜放弃术后硬膜外镇痛为好为好, ,必要时应加用消炎镇痛药必要时应加用消炎镇痛药, ,达到预达到预防和治疗作用防和治疗作用( (得宝松得宝松) )。椎管内镇痛的注意事项 广州市第一人民医院广州市第一人民医院 PCAPCA术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛 一

54、系统性回顾一系统性回顾一系统性回顾一系统性回顾 1995-2001 1995-2001年期间接受年期间接受25,30025,300例例-PCA-PCA 静静 脉脉 硬膜外硬膜外 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 神经阻滞神经阻滞VASVAS评分评分 2.62.63.73.7、1.21.23.1 0.53.1 0.50.8 2.20.8 2.24.64.6VASVAS评分评分3 11.4% 8.9% 5.2% 20.1%3 11.4% 8.9% 5.2% 20.1%镇痛满意镇痛满意 88.4% 96.1% 97.7% 76.3%88.4% 96.1% 97.7% 76.3%广州市第一人民医院麻醉科静脉静脉静

55、脉静脉PCA (PCIA) 12.5% PCA (PCIA) 12.5% 硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外PCA (PCEA) 87.0%PCA (PCEA) 87.0%外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞外周神经阻滞PCA (PCRA) 0.4%PCA (PCRA) 0.4%蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔PCA (PCSA) 0.1%PCA (PCSA) 0.1%P PC CA A分分分分类类类类 本组病人一般资料本组病人一般资料 例数例数例数例数( ( ( (例例例例) ) ) ) 男男男男/ / / /女女女女 年龄年龄年龄年龄( ( ( (岁岁岁岁) ) ) ) 体重体重体重体重(k

56、g)(kg)(kg)(kg) 留管时间留管时间留管时间留管时间( ( ( (天天天天) ) ) ) 25 300 1:1.9 5 25 300 1:1.9 5 25 300 1:1.9 5 25 300 1:1.9 5月月月月104104104104岁岁岁岁 6.06.06.06.0105105105105 2.0 2.0 2.0 2.00.9(10.9(10.9(10.9(135) 35) 35) 35) 各科各科PCA比例比例 妇科妇科妇科妇科 产科产科产科产科 泌外泌外泌外泌外 矫外矫外矫外矫外 普外普外普外普外 其他其他其他其他 98% 98% 98% 98% 95 % 30 % 27

57、 % 25% 195 % 30 % 27 % 25% 195 % 30 % 27 % 25% 195 % 30 % 27 % 25% 110%10%10%10%广州市第一人民医院麻醉科 (VAS)优良率优良率 布氏布氏(BCS) 舒适评分舒适评分 Ramxsay 镇静评分镇静评分 (0(03 3分分) ) 1 1级级 38% 238% 2级级 80% 80% 98.5 % 2 98.5 % 2级级 40% 340% 3级级 18%18% 3 34 4级级 20% 420% 4级级 2% 2% 25 300 25 300例例例例 PCA PCA 镇痛评级并发症镇痛评级并发症镇痛评级并发症镇痛评级

58、并发症PCAPCA的的镇镇痛痛并并发发症症的的镇镇痛痛并并发发症症并并 发发 症症恶心呕吐恶心呕吐 2.2.2.2.0 0 0 010101010% % % % 嗜睡嗜睡 1 1 1 13.5% 3.5% 3.5% 3.5% 头昏头昏 0.080.080.080.081%1%1%1%呼吸抑制呼吸抑制 0.010.010.010.010.025% 0.025% 0.025% 0.025% 瘙痒瘙痒 0.50.50.50.53%3%3%3% 寒战寒战 0.060.060.060.061%1%1%1%低血压低血压 0.020.020.020.02 0.10.10.10.1% % % % 胸闷胸闷 0.010.010.010.010.05% 0.05% 0.05% 0.05% 尿潴留尿潴留 20%20%20%20%30%30%30%30% 广州市第一人民医院麻醉科谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！