心率控制在心衰中的地位-张健

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1、心率控制在心衰治疗中心率控制在心衰治疗中的地位的地位阜外医院 张健心衰患者5年生存预后差于肿瘤Eur J Heart Fail. 2001; 3: 31522随访时间（月）0.80.60.40.20.01.00612 18 24 30 36 42 48 54 60累积生存率随访时间（月）女性男性乳腺癌心梗肠癌卵巢癌心衰肠癌膀胱癌心梗前列腺癌0.80.60.40.20.01.00612 18 24 30 36 42 48 54 60心衰回顾性分析，在苏格兰医院初诊16224例男性+14842例女性入院患者，随访5年冠心病死亡率降低 心衰发病率增加男女550500450400350死亡人数（/10

2、00人）79808590950006心衰人数（/1000人）年份798085909500066005003004000700200100冠心病患者死亡率出院后心力衰竭发生率United States: 1979-2006 Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011：www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-112010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查06012018024030036010090807060RASI+受体阻滞剂

3、RAS抑制剂（RASI）未经药物治疗心力衰竭出院后1年总体死亡率高达3333%标准治疗下 死亡率风险接近30%心衰患者生活质量差Heart 2002;87:235241n=205,充血性心力衰竭患者,应用SF-36问卷（36项简化健康调查问卷，最常用的心衰生 活质量问卷之一，评分越低生活质量越差）进行生活质量评估充血性心力衰竭 重度抑郁透析 肝炎正常人群充血性心力衰竭患者运动功能及体力活 动限制显著下降，甚至低于透析、病毒 性肝炎、重度抑郁患者SF-36量表评估内容：PF：躯体活动 RP：躯体活动受限导致的角色限制 BP：身体疼痛 GH：一般情况 VT：活力 SF：社交活动 RE：情感问题导致

4、的角色限制 MH：心理健康PFRPBPGHVTSFREMHSF-36分数(%)1009080706050403020100常规治疗对生活质量的改善有限Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159入选9项RCT，n=1954，慢性心衰患者研究或亚组生活质量评分平均差（95%CI) 美托洛尔Goldstein et alRESOLVDMDCMERIT HFSanderson et al亚组汇总 卡维地洛/布新洛尔/塞利洛尔Coluci et alMOCHAPRECISEPolock et alSanderson亚组汇总汇总 -1-0.500.51受体阻

5、滞剂更佳安慰剂更佳Meta分析显示: 受体阻滞剂未 显著改善心衰患 者生活质量受体阻滞剂的局限性多数患者不能达到受体阻滞剂的目标剂量：真实世界近 80%患者未能达到目标剂量(RECO I, RECO II, ESC HF Pilot)，原因包括绝对相对禁忌症、病情反复、药物副作 用等加量过程反复且出现不良反应处理相对棘手（HFSA指南 2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需 要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量 时长，有的甚至需要减少受体用量甚至停用古代中医通过脉诊最早发现心率加快与疾病的关系数脉，去来促急。（ 即一呼一吸间脉搏次数 加快） 脉经中医认为脉搏加快（

6、数脉） 可见于发热性疾病、各种贫 血、急性心肌梗塞、甲状腺 机能亢进等。在各种心脏病 心功能受损情况下，长期持 续的数脉，可发生心力衰竭春秋战国时期记载的脉诊静息心率加快：心血管事件预示因子(Marker)? 危 险因素(Risk factor)? 流行病学关系：心率增加和心衰、冠心病事件相 关？ 幅度关系：心率增加幅度和心衰、冠心病事件及 严重程度成比例？ 一致性：不同种族，年龄等人群结果是否一致？ 独立性：排除其他干扰因素后相关性是否存在？ 预测性：是否可以预测人群事件风险？ 机理：病理生理机理是否能解释？ 干预治疗是否能降低事件？ modified from Chatterjee K,

7、et al Cardiology. Vol 2. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1991Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.上述文献发表时间跨越25年，总共超过155 000例患者，随访836年Chicago Gas Company 80 1 233 M15 年 94 vs. 60 bpm 2.3Chicago Heart Ass.Project 8033 781 M33:44-52.男性: 全因死亡 (n=12123)女性: 全因死亡 (n=7263)1.000.

8、950.900.850.800.750.70生存概率随访 (年)135791113 1517 19 21P (Cox)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70生存概率随访 (年)135791113 1517 19 21P (Cox)=0.0001HR100 bpm静息静息心率增快与男性心率增快与男性/ /女性总死亡和女性总死亡和 心血管死亡心血管死亡风险正相关风险正相关The French cohort study (n=19386)Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.Men: all-cause morta

9、lity (n=12123)Women: all-cause mortality (n=7263)1.000.950.900.850.800.750.70Survival probabilityFollow-up (years)135791113 1517 19 21P (Cox)=0.00011.000.950.900.850.800.750.70Survival probabilityFollow-up (years)135791113 1517 19 21P (Cox)=0.0001HR100 bpmResting heart rate independently predicts to

10、tal and CV mortality in men and women1.000.990.980.97Okamura T, et al. Am Heart J. 2004;147:1024-1032. Benetos A, et al. Hypertension. 1999;33:44-52.HR100 bpm法国男性心血管死亡 生存曲线 (n=12 123)7101521 随访 (年)1.000.950.850.80 117 19131313530.90P (Cox)=0.0001生存概率日本男性累积心血管事件 发生率 (n=3856)Q1Q2 Q3Q4100 bpmSurvival p

11、robability curves for CV mortality in French men (n=12 123)7101521 Follow-up (years)1.000.950.850.80 117 19131313530.90P (Cox)=0.0001Survival probabilityCumulative survival rates due to cardiac events in Japanese men (n=3856)Q1Q2 Q3Q46 个月 6595例高血脂高血脂 4.9 年21 050例高血压高血压 1 年 1022 1 个月 703例急性心肌梗死后急性心肌梗

12、死后 1 年3059例急性心肌梗死后 6 个月 2151例急性心肌梗死后 1 年22 618例慢性心衰慢性心衰 6-58 个月485例慢性肾功能不全慢性肾功能不全+ 20 个月761例STEMI/STEMI/休克休克 1个月523例糖尿病糖尿病 23 个月HR 和 心率降低 = 全因死亡的危险因素HR = 预测主要终点事件HR = 微量蛋白尿的预测因素HR = CABG、MI和脑卒中的预示因素HR = 死亡的危险因素HR =死亡的危险因素; 受体阻滞剂作用= 心率降低介导HR =死亡的危险因素心率降低 = 降低死亡率HR = 心源性猝死的危险因素HR =死亡的危险因素HR =死亡的危险因素总共

13、涉及330 000 例患者; 随访 5 年左室功能障碍左室功能障碍静息静息心率心率加快是多种心血管疾病死亡的加快是多种心血管疾病死亡的 独立危险因子独立危险因子: :临床临床数据数据静息心率：全因死亡率及心血管死亡静息心率：全因死亡率及心血管死亡/ /主要心血管不良主要心血管不良 事件的独立预事件的独立预测测因子（一般人群因子（一般人群及及特定疾病人群）特定疾病人群）50403020100 0612182430月87 bpm87 bpm80 to 3个月后6分钟步行走试验 结果与基线相比变化率（%）2010p0.02p0.0140联合伊伐布雷定,优化慢性心力衰竭治疗随访人群心衰死亡率(%/人年

14、)012345SOLVD1 1991CIBIS II2 1999SHIFT 2010ACEI+BB+BBACEIs+ACEIs安慰剂组+伊伐布雷定1. N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. Lancet 1999; 353: 913治疗1年减少1例心血管死亡或入院的NNTNNT为为2626伊伐布雷对各种心绞痛人群均具有确切的疗效50%心衰患者病因为冠心病Cardiology 2009;114:116-1250-10-20-30-40-50-60-70-80-90-100总体年龄65年龄75女性 CCS I级CCS II级CCS III级心肌梗死

15、病史脑血管疾病已行PTCA已行CABG糖尿病 哮喘/COPD周围血管疾病5项伊伐布雷定随机研究汇总分析，n=2425，稳定性心绞痛患者，伊伐布雷定治疗34个月心绞痛发作降低比例（%）2012版欧洲心衰指南对伊伐布雷定的推荐推荐内容推荐等级对于窦性心律、射血分数（EF）35%、心率持续70 bpm且症状迁 延（NYHA IIIV级）的患者，即使已应用循证剂量（或低于循证剂量 的最大耐受剂量）的受体阻滞剂ACE抑制剂(或ARB)和MRA(或 ARB)，仍应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险IIa 对于窦性心律、EF35%、心率70 bpm且不耐受受体阻滞剂的患者 可考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院风险，该患者也应接受ACE抑制 剂(或ARB)和MRA(或ARB)治疗IIb 对于窦性心律且不能耐受受体阻滞剂的患者，应考虑使用伊伐布雷定 缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者安全性良好）IIa 即使经受体阻滞剂（或替代药物）治疗但仍有心绞痛持续发作时，推 荐联合伊伐布雷定缓解心绞痛症状（抗心绞痛治疗有效且对心衰患者 安全性良好）I A心衰HF + CAD高度特异性使得伊伐布雷定具有良好的安全性受体阻滞剂钙离子拮抗剂伊伐布雷定心动过缓低血压负性肌力作用+/-外周血管收缩增加冠脉阻力支气管痉挛