介入学经皮穿刺术

《介入学经皮穿刺术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《介入学经皮穿刺术（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第二章 经皮穿刺术介入放射学目的:建立血管或非血管通道 。 监视手段：电视透视、USG、CT、MRI。第一节 器材与药物v穿刺针 血管穿刺针动脉穿刺针与静脉穿刺针 Seldinger针 前壁穿刺针 其他穿刺针 Chiba针v活检针 细胞抽吸针 Chiba针 Turner针 组织切割针 Madayag针、Greene针、 Westcott针、活检枪 旋切针：Franseen针、 Otto针、 Rotex针v治疗针Chiba针 有侧孔针 套管针v药物 无水乙醇 醋酸 热水或热造影剂第二节操作方法一 血管穿刺法 v穿刺部位 动脉 股动脉、肱动脉、锁骨下动脉及颈动 脉。 静脉 股静脉、颈静脉。穿刺前准

2、备 器械、药品准备 穿刺装置选择 穿刺部位确定：触摸法，体表透 视定位法。v麻醉方法 所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻 外，一般均采用局部麻醉。 以股动脉为例：患者仰卧造影台，术者 站在患者右侧。局部消毒后，左手中、 环指按在皮肤穿刺处的头侧，食指在穿 刺处的足侧，手指下方深处为穿刺血管 ，搏动强烈。抽1%利多卡因5ml，用57 号针刺入皮内作局部麻醉，然后针头深 入动脉鞘内作鞘内麻醉。股动、静脉穿刺 皮肤切口，皮下组织分离。 进针点在动脉搏动最明显处正下方 。 穿刺针进针方向与血管走行方向相 一致。 进针角度通常为30 45。 穿刺时的血管固定。锁骨下动脉穿刺 进针点：锁骨下窝顶部下方3.

3、04.5cm处 ； 体表标志：锁骨中点外1/3，向内1cm,上 1.5cm 处穿刺，深度约45 cm。 扇形穿刺法 骨性标志：第一肋环外缘中点。左锁骨下 动静脉右颈内静脉穿刺 体位：仰卧、头转向对侧，颈部垫高后 仰。 穿刺点选择：乳突与胸锁关节连线中点 、胸锁乳突肌后缘。 穿刺方向：同侧胸锁关节，与冠状面角 度约30，进针 深度35cm。 要求：针尖不越过同侧胸锁关节。右锁骨下静脉vSeldinger穿刺法v改良穿刺法(Driscoll穿刺法 ） v静脉穿刺法 用与动脉穿刺类似的穿刺针和穿刺 法。 静脉压力低，穿刺针进入后可无喷 血或仅缓慢冒血，有时不太确切。 用改良穿刺针连接注射器，边穿刺

4、边抽吸，抽至血流通畅时，即可插 入导丝。v注意事项 如穿刺后未见血液喷出，可缓慢退针至皮下，其 间可能见到喷血，否则重穿。 穿刺后血流不畅，色暗红，则表明针已进入静脉 。 穿刺后血流不畅，色鲜红，表示针孔未完全在血 管腔内，应调整针尖位置，使之完全进入血管腔 。如未入血管，退针后加压片刻，重新穿刺。 如喷血顺利，导丝引入不畅，则多为针尖顶在血 管后壁，此时应退出导丝，稍外移穿刺针或压低 针尾，喷出血流后再引入导丝。 如针尾喷血顺利，导丝引入顺畅，表明穿刺成功 。术后处理 拔管后应止血彻底，否则导致局部血肿 。 压迫点为穿刺点而不是进针点。 压迫时间：动脉10分钟，静脉35分钟。 加压包扎，松紧

5、适度。 患者平卧6小时。二 活检术v导向手段 选择原则：根据病变的部位、大小、深度、 范围和患者的经济能力综合考虑。 电视透视 USG CT MRIv穿刺活检方法 穿刺器械消毒 穿刺点选择 穿刺部位消毒，铺巾 穿刺部位局部麻醉（1%利多卡 因） 穿刺、取材v抽吸活检术 将活检针穿刺进入病灶；核实针头位 置，确保在病灶内； 退出针芯，连接20ml注射器；在负压 状态下，小幅度推进、退出活检针数 次； 在负压下退出活检针；将针内腔的标 本物质推注在载玻片上，推片、固定 ，送病理科。 退针后穿刺点包扎。注意事项： 定位与穿刺均在影像监视下进行。 取材应选肿瘤边缘部位或用多向取 材法。 尽量减少穿刺次

6、数。 退针至皮下时，停止负压抽吸。v切割活检术 将切割穿刺针经皮穿向病灶，针头进入病灶边 缘； 推进切割针针芯，固定不动； 推进切割针针套； 整体退出切割针，取出针芯与针套间组织条， 固定后送病理检查。 v旋切活检术 主要用于骨骼病变活检，基本方法与切割术类 似。v并发症 疼痛 出血 感染 肺穿刺后气胸 肿瘤转移 v评价 技术已较完善，准确率达90%95%， 细针使用使并发症发生率低于1%。三 肿瘤消融术 v导向手段 USG和CT最常用。 v操作方法 选用细针，穿刺法同活检术； 影像导向监视下穿入后，核准针尖位置 ，拔除针芯，连接注射器，回吸无血后 缓慢推注适量药物。 注射结束后插入针芯，整体

7、撤除穿刺针 。 药物 无水乙醇加超液态碘油。 用量 小于3cm肿瘤，一般每次注入28ml； 大于5cm肿瘤，每次注入1030ml，最多不超 过50ml； 每周注射2次，46次为一个疗程。 缓慢注射，避免沿针壁外溢。 防止药液进入血管。 注射充分，将肿瘤外0.5cm 范围的正常 组织受到弥散。 遇到以下情况，停止注射： 出现剧烈疼痛，暂停注射后不缓解者； 注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或正常 组织渗漏； 患者出现晕厥或烦躁不安着。 v副反应与并发症 疼痛，吸收热，醉酒现象第三节 应用范围v建立血管通道 常用股动脉和股静脉 锁骨下动脉穿刺插管后可行药盒植入。 颈动脉穿刺行颅内疾病诊治。 颈静脉穿

8、刺可行上、下腔静脉和肝静脉 疾病诊治。 经皮肝穿刺可穿刺肝静脉和门静脉系统 。v进入非血管管腔 经皮肝穿刺胆管引流 经皮肾穿刺肾盂造瘘 经皮膀胱造瘘 经皮胃造瘘v穿刺实体器官 占位性病变经皮穿刺活检 实体肿瘤经皮穿刺灭能 囊肿经皮穿刺抽吸、引流、药物注 射硬化 椎间盘的穿刺治疗第四节 临床应用v肺活检术 适应症 肺内结节或肿块性病变 肺部慢性浸润性病变 肺门实质性肿块经皮穿刺活检禁忌症 不能合作，剧烈咳嗽和躁动不安者； 凝血机制障碍； 重度呼吸功能障碍； 肺大泡伴限制性通气障碍 肺动脉高压、肺心病； 肺动静脉畸形； 穿刺道有重要脏器者。 导向手段 透视、CT操作方法 分析影像资料，确定进针方向

9、、深度、 部位； 透视或CT下定位，确定穿刺点； 常规消毒、铺巾，局部麻醉至胸膜； 肋间隙垂直或水平进针，刺入病灶，透 视或CT下明确针尖位置； 抽吸后退针，再次透视或CT扫描，了解 有无气胸。并发症及处理 气胸约占4%47%，7.7%的患者需行 气胸抽吸治疗。 咯血，约5%靠近肺门的病灶穿刺后 可有咯血，其他部位咯血者占2%； 小量咯血无须治疗。效果评价 简便易行，损伤小痛苦少； 检查诊断迅速，恶性肿瘤诊断率达 85%98%； 良性病变诊断率稍低；孤立结节活 检成功率高于肺弥漫性病变。 两次活检阴性，98%可排除肿瘤。v肝活检术 适应症 凡需要明确可疑病灶性质者均可采用 本术。 禁忌症 不可

10、纠正的出血性体质者； 没有安全的活检通道者； 不合作者。导向手段 USG或CT 操作方法 选择最佳穿刺点和穿刺方向，提高穿 刺准确性； 局部消毒、局麻，USG导向时固定探头 ，嘱患者暂停呼吸，穿刺针迅速刺入 肝脏内病灶； 确定位置无误后即行活检。 CT导引活检方法同肺活检术。并发症 发生率极少，细针为0.04%，粗针为 0.1%0.3%。 出血，通常可自限； 胆汁性腹膜炎； 动静脉瘘； 迷走神经反射引起低血压及心动过缓； 穿刺道肿瘤种植转移 效果评价 细针抽吸诊断敏感性和特异性在90%左右 ； 切割诊断正确率约96%。v骨活检术 活检针选择应根据X线平片或CT片所显示 骨骼的密度与部位进行选择

11、，常用的有 ：Ackermann针、Craig针、Jamshidi针 。适应症 临床与影像学诊断有困难而临床治疗又需 要组织病理学结论的各种骨骼病变均可考 虑进行活检。 转移性肿瘤：明显的转移灶，但与原发肿瘤的 临床分期不符；核素扫描阴性，但其他影像学 检查不能排除转移性肿瘤；有多个原发肿瘤的 转移灶；影像学表现肯定的转移灶，决定是否 需进一步治疗；未能找到原发肿瘤的转移瘤。 原发性肿瘤：对于一部分非手术治疗的病人， 经皮骨活检术具有重要价值。 急性或慢性化脓性骨髓炎、骨结核等。 鉴别椎体压缩性骨折的原因。禁忌症 无绝对禁忌症。 相对禁忌症： 血供丰富的骨转移瘤； 有严重出血倾向者； 晚期极度

12、衰竭者； 脊柱严重畸形者。 导向手段 X线透视下定位； CT引导下定位。操作技术 脊椎穿刺 : 胸部、腰骶部用侧后方进针法，颈部用前侧 方进针法。 进针点:脊柱中线旁开510cm，胸部为56cm ，上腰部为7cm，下腰部为10cm；根据病人 体形作适当调整。 进针角度：针与矢状面成角，胸部为30， 腰部50左右。颈部穿刺针与颈椎冠状面成 20。 最好在术前根据CT或MRI横断扫描像作出测 量，确保避开大血管、神经和其他重要脏器 。穿刺体位：胸部、腰部用侧卧位，颈部用仰 卧位。 常规消毒、铺巾，定位后用1%利多卡因作局 麻，在侧位透视下插入穿刺针至病变部位。 穿刺过程中若遇骨性阻隔，应作角度或穿

13、刺 点调整。 在侧位透视下穿刺针抵达病变后，必须正位 透视予以证实。 复杂部位可考虑CT导引下活检。 四肢长骨和扁骨的活检 穿刺前利用正侧位透视或CT扫描，观察病变 最清楚、距表面最近处作为进针部位，作好 标记，固定肢体 局麻深度达病变边缘处。 可用骨钻大孔后再穿刺。 长骨活检应避免穿刺针沿其圆柱状骨皮质滑 动而误伤周围的血管或神经。 肋骨和胸骨穿刺时，应注意进针方向和深度 ，以免损伤胸膜及肺组织。 骨髓炎患者穿刺时，常剧痛难忍，须用强镇 痛剂。并发症 胸椎活检时可出现气胸；腰椎穿刺可出现腰大 肌血肿。 血管神经损伤。 术前详细的影像学检查和穿刺参数的定位和测 量有助于减少并发症。 效果评价

14、对转移性肿瘤诊断率可达90%左右； 对原发性肿瘤约73%94%； 综合性骨疾病的活检准确率总体多在80%左右 ，最高可达94%。三 经皮穿刺治疗v肝癌消融术 原发性肝癌在我国发病率居第三位； 大部分在发现时已无法手术切除，或因其他原因失 去手术机会； 肝动脉化疗栓塞疗效肯定，但无法完全阻塞肿瘤供 血血管，或供血血管近端闭塞而不能再进行栓塞。 肝转移性肿瘤多数血供较少，化疗栓塞效果欠佳。 1986年Livraghi等报道应用经皮穿刺注射无水乙醇 治疗小肝癌取得明显疗效。适应症 直径小于3cm的肝脏原发性与转移性单 发肿瘤，特别适用于患者有肝硬化或 严重心、肾功能不全而无法进行外科 手术或肝动脉化

15、疗栓塞治疗者。 肝内多个病灶，但动脉内化疗栓塞治 疗效果不满意或无法治疗者。 肝内病灶大于3cm，经动脉化疗栓塞治 疗后肿瘤坏死不完全，或肿瘤内血供 复杂而无法实施动脉内化疗栓塞治疗 者。禁忌症 有大量腹水，特别是有肝包膜下较多 积液、重度黄疸和肝功能衰竭者。 肿瘤占据肝脏面积超过60%，呈浸润性 或弥漫性生长者。 全身情况差，且有全身多处转移者。 有严重出血倾向，凝血酶原时间延长 或血小板低于4万/mm3 者。导向手段；USG或CT 操作方法（已讲述） 并发症 大剂量乙醇可致酒精中毒，注射量达50ml时可 出现高热； 肝坏死、溶血和局部血栓形成使转氨酶、胆红 素、血细胞、血小板、血红蛋白、纤维蛋白原 与血红球蛋白水平有变化； 腹腔内出血、右侧胸水，胆管炎或胆管损伤继 发黄疸、肝脓肿，门脉阻塞至肝坏死、胆汁血 症、动-门脉分流与休克，占1.3%2.4%。 严重出血与肾功能衰竭少见。 死亡率为0.9%。疗效评价 无水乙醇瘤体内注射后影像学复查