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1、非霍奇金淋巴瘤 规范化治疗上海交通大学附属第一人民医院血液科 高彦荣近年来NHL的发病率呈持续上升趋势爱滋病患者淋巴瘤患病率增加 60-70岁年龄段老年患者发病率增加近20年NHL发病的中位年龄明显上升 美国国家癌症综合网络（NCCN）指南强调：明确的病理诊断和分型是选择治疗方案的前提条件国际淋巴瘤分类研究组采用WHO分型方法最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗传学 特征，还包括近来确定的一些新的亚型目前WHO分型定义的淋巴瘤还不能将该类型疾 病自然病史和临床特征全面涵盖 美国 B细胞淋巴瘤 80-85% T细胞淋巴瘤 15-20% NK 细胞淋巴瘤 少见2011NCCN指南DLBCL非特殊
2、型新增亚型： 血管内大细胞淋巴瘤 慢性炎症相关性淋巴瘤 ALK阳性淋巴瘤 EBV阳性淋巴瘤 富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤不包括：皮肤B细胞淋巴瘤原发CNS弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL的诊断首要的是得到正确的病理诊断 推荐行淋巴结活检细针穿刺检查不足以作为NHL最初诊断的依据 （可以判断是否复发）核心针穿刺活检只有在其他方法无法安全可靠的获得病变组织的情况下采用。 DLBCL的诊断首要的是得到正确的病理诊断典型免疫表型：CD45+, CD20(L26)+, CD3-临床检查体格检查：淋巴结分布（包括Waldeyer环）、肝脾大小B组症状体能状态（PS）三大常规、生化常规 、肝炎病毒标志 心
3、肌损伤标志物ECG腹部B超骨穿、活检胸、腹、盆腔CT或PET/CTFDG肿瘤扫描心脏扇超，血液动力学检测 选择项目头部CT或MRI胃镜，肠镜有以下一个或多个部位受累者需行腰穿检查中枢神经系统 脑膜旁 脊椎旁眶周 副鼻窦睾丸、乳腺 骨髓2个结外部位HIV相关淋巴瘤患者确定临床分期 Ann Arbor分期分期 累及部位 期 单个淋巴结区或结外病灶 期 横膈同侧多个淋巴结区或2个局限结外病灶 期 横膈两侧多个淋巴结区或局限结外病灶 期 结外器官弥漫受累X 包块10cmE 结外病灶A/B B症状：体重减轻10%, 发热，盗汗体力状况ECOG评分标准 级别 体 力 状 态 0 活动能力完全正常与起病前活
4、动能力无任何差异1 能自由走动及从事轻体力活动不能从事较重的体力活动2 能自由走动及生活自理但已丧失工作能力日间不少于一半时间可以起床活动3 生活仅能部分自理日间一半以上时间卧床或坐轮椅4 卧床不起，生活不能自理国际预后指数 IPI 年龄调整国际预后指数 aaIPI所有患者毎满足下列一项计1分：年龄60 LDH正常值 PS 24 或期 结外累及1个部位IPI评分： 低危 0-1低中危 2高中危 3高危 4-560患者毎满足下列一项计1分： 或期 LDH 正常值PS 24aaIPI评分: 0 低 危 1 低中危 2 高中危3 高危IPIInternational Prognostic Index
5、aaIPIAge-Adjusted International Prognostic IndexDLBCL的治疗n诱导治疗的理想目标是达到治愈只有近50DLBCL患者可以被传统治疗治愈。n早期（Ann Arbor I-II期）晚期（Ann Arbor III-IV期）治疗方案不同 n对于局限期患者 无巨块性病变（10cm）不伴结外病变巨块性病变（10cm）伴结外病变三者的治疗方案也有差异早期患者的治疗n危险因素 年龄60岁LDH升高疾病分期II期ECOG体能状况2级）n不合并危险因素 短疗程的R-CHOP 3疗程）方案联合RTn对于合并有上述任一危险因素者推荐6疗程R-CHOPRTn合并巨块性
6、病变或局限性结外病变的患者可给予足疗程（6疗程）R-CHOP方案化疗RT（证据级别1 ）DLBCL存在不良危险因素 LDH升高 RCHOP3+RT期、60岁 或体能状态评分2 RCHOP6RT 非巨块型 不存在不良危险因素 RCHOP3+RT 、 或RCHOP6RT（2B）巨块性 RCHOP6 RT （10cm) 、 临床试验或RCHOP6诱导治疗中期检查n在诱导治疗3-4个疗程后尽早对患者进行早期再 分期检查，有助于发现疾病无反应或甚至有进展 。n在完成诱导治疗后，所有治疗前影像学有阳性的 病例应当重复检查。功能性成像检查（镓或PET 扫描）有助于确定残余肿块是否为纤维化组织还 是存活的肿瘤
7、组织。如果经过诱导治疗后功能显像扫描显示仍然有残 余肿瘤病灶存在，推荐行再次活检。诱导治疗中期检查n 对于病人获得完全缓解（CR）或不确定的完全缓解(CRu) ，计划的治疗就已完成n 对于化疗后仅获得部分缓解的I-II期患者，建议考虑自体干 细胞移植或完成治疗后再接受大剂量放疗（40-45Gy）。n III-IV期部分缓解的病人应完成6个疗程的R-CHOP化疗n 对于所有部分缓解的患者均适合参加临床试验。n 如果患者治疗无缓解或进展，应按照复发治疗。复发或难治患者的治疗n选择无交叉耐药的二线化疗方案n自体干细胞移植n临床试验n个体化治疗对于大剂量化疗后疾病复发的患者n参加临床试验或个体化治疗n
8、除了一些有较长无病生存期的患者，那些 经过连续三次化疗后疾病仍有进展的患者 不太可能从现有的标准化疗中获益。 如何提高高危DLBCL的疗效改变给药方式患者入组标准n初治n病理类型：DLBCL，CD20+n2-4期或1期有纵隔巨块患者特点入组患者 83例中位年龄（范围） 48岁（18岁-85岁）IPI低危（0-2个危险因子） 64%高危（3-5个危险因子） 36%R-EPOCH方案n美罗华 375mg/m2 d1nAdr 15mg/m2 d2-4 持续滴注nVP16 65mg/m2 d2-4 持续滴注nVCR 0.5mg/m2 d2-4 持续滴注nCTX 750mg/m2 d5 静注nPred
9、60mg/m2 d1-14造血干细胞移植治疗DLBCL的适应症n一线治疗耐药，二线治疗敏感的患者n敏感复发的患者n作为高危患者的一线治疗尚不确定弥漫大B细胞淋巴瘤推荐方案一线方案: RCHOP （1类）RCHOP14(2B类）剂量调整的REPOCH(2B类）左室功能差的患者：RCEPP(P:甲基苄肼）RCDOP（D：脂质体阿霉素）RCNOP(N:米托蒽醌）剂量调整REPOCHRCEOP 一线巩固：高危患者使用自体干细胞移植 (2B类）弥漫大B细胞淋巴瘤推荐方案二线治疗（适宜进行大剂量治疗加自体干细胞移植者）：DHAP(地塞米松、顺铂、阿糖胞苷)利妥昔单抗ESHAP(依托泊甙、甲基强的松龙、阿糖
10、胞苷、顺铂)利妥昔单抗GDP(吉西他滨、地塞米松、顺铂)利妥昔单抗GemOx(吉西他滨、奥沙利铂)利妥昔单抗ICE (异环磷酰胺、卡铂、依托泊甙)利妥昔单抗MINE(美司钠、异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊甙)利妥昔单抗弥漫大B细胞淋巴瘤推荐方案二线治疗（不适宜进行大剂量治疗者）临床试验利妥昔单抗CEPP（环磷酰胺、依托泊甙、强的松、甲基苄肼) 口服和静脉给药剂量调整的EPOCH)利妥昔单抗CEOPRGDPRGemOxRLenalidomideR淋巴瘤疗效标准（不包括PET)种类 体格检查 淋巴结 淋巴结块团 骨髓 CR 正常 正常 正常 正常CRu 正常 正常 正常 不确定正常 正常 缩小75%
11、 正常或不确定PR 正常 正常 正常 阳性正常 50%减少 50%减少 不相干肝脾缩小 50%减少 50%减少 不相干 复发 或PD 肝/脾肿大 新病灶或增加 新病灶或增加 重新出现 修订后淋巴瘤疗效标准 （包括PET)反应 定义 淋巴结肿大 肝、脾 骨髓 CR PR SD 复发 或PD临床随访每3-6月一次 随访5年 之后每年一次或有表现时乙肝病毒复燃的防治HBV再激活被定义：慢性HBV感染患者合并肿瘤时，接受细胞 毒性或免疫抑制剂治疗期间或紧随其后发生HBV复制（HBV -DNA 升高10倍以上或其对数级109拷贝/ml），并排除其 他感染即可诊断为HBV再激活。 HBV再激活分两个阶段：
12、第一阶段发生在细胞毒性药物或免疫抑制剂应用期间。由 于抑制了控制HBV复制的免疫机制，导致病毒大量复制。 表现为血清HBV-DNA的增加及HBV感染正常细胞。第二个阶段由于停药后免疫功能逐渐恢复，从而引起免疫 介导的感染肝细胞的大量破坏。临床上可出现肝酶升高， 黄疸等肝炎症状，严重者可导致肝功能衰竭甚至死亡。 乙肝病毒复燃的防治利妥昔单抗（美罗华）现已成为B-细胞淋巴瘤的标准一线 治疗方案。其毒副作用越来越被大家关注。乙肝病毒表面抗原（HBsAg）或乙肝病毒核心抗体（HBcAb ）阳性的淋巴瘤患者，在化疗和利妥昔单抗治疗期间易发 生HBV再激活，在化疗或利妥昔单抗治疗结束6个月内均属 于HBV再激活高危期。在抗肿瘤治疗全程及化疗结束后至 少半年内，仍应持续监测HBV DNA拷贝数。化疗期每月一 次，化疗结束后每三月一次。尚未发现丙型肝炎病毒负荷量升高对化疗和利妥昔单抗治 疗的不利影响，但是仍然建议监测病毒负荷量。乙肝病毒复燃的防治目前推荐的方案是HBsAg阳性或HBCAb阳性患者开 始化疗前1周即予以拉米夫定0.1口服，每日一次 ，至少持续至化疗结束后12周，或根据患者病情 来决定拉米夫定的停药时间。拉米夫定的耐药及停药后出现肝功能损害加重的 问题也值得重视，是否能用其他抗病
