冠心病和抑郁焦虑障碍

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1、冠心病和抑郁、焦虑障碍同济大学附属同济医院 心身医学科 吴文源 教授一、冠心病与抑郁抑郁与心血管病的关系n抑郁可能是心血管病的一种直接后果n抑郁也可能直接导致心血管病的发生n抑郁肯定会影响到心血管病的转归n抑郁会增加心血管病的死亡率n抑郁会影响心血管病人的生活质量心血管症状与抑郁症关系 抑郁症可诱发、加重心血管疾病 文献报导：伴发抑郁症的冠心病患者长期死亡率增加84%。要重视对抑郁症的认识和处理。综合医院的心血 管科抑郁症是常见的。即要重视躯体疾病又要重视 合并的抑郁症。 心血管症状可引起抑郁症或加重抑郁症文献报道：急性心肌梗死病人有45%合并抑郁症，冠心病人40%合并抑 郁症，高血压病人中2

2、0%合并抑郁症。慢性疾病中抑郁症的患病率NHDS, NAMCS, NHAMCS Sutor B, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73(4):329-337; Jiang et al, CNS Drugs, 2002冠心病患者中抑郁症的发病率1-Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig,

3、 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000发病率, %心脏病时的抑郁发病率心肌梗塞45高血压20冠心病40 n轻度抑郁为30，重度抑郁为15白求恩医科大学附属医院对98例冠心病 患者情绪障碍调查n80以上的患者有不同程度抑郁目前发现 抑郁症是发生冠心病的危险因素之一n13个独立的研究，超过40000个健康志愿 者，10年（平均10年，437年）随访 n抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的 、极其重要的危险因素n相对危险性: n重症抑郁（抑郁症）: 4 - 4.5倍n亚临床抑郁: 1.5 - 2倍 (Depression and Heart Di

4、sease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002)冠心病合并抑郁 心肌梗死后随访研究n11项研究前瞻性随访了约 4,000例近期诊断心梗的患者平均 12 月(范围 6-24月; 1项研究中达7.9年)n在近期心梗的患者中n 抑郁症的发生率: 16-20%n 抑郁症状的发生率: 17-47%(Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002Ziegelstein et al, JAMA, 2001)冠心病合并抑郁的转归 心肌梗死后随访研究n合并抑郁的心梗后患者随后的心血管疾病死亡

5、率: n 平均相对危险度: 4.1 (范围, 2.3 - 7.5)n 多数死亡风险发生在心梗后最初6个月 n 死亡危险似乎与抑郁严重度成比例n 在存在其他危险因素（如低左室射血分数）时, 即使轻度的抑郁症状 (BDI 450 msec endpoint, N (%)167 (27)97 (19)419.5 (44.5)19%167 (27)98 (20)417.7 (27.4)12%172 (26)98 (21)423.5 (34.5)19%173 (26)98 (22)419.1 (31.1)13%* 两组之间无明显差异* No statistically significant betwe

6、en-group differences * Standard deviation of all normal RR intervals in a 24 hr Holter recording(Sertraline, N=126; Placebo, N=133) Sertraline*PlaceboBase N=145Week 16 N=145Base N=147Week 16 N=147 其前收缩 每小时, %室性 ( 3 per hour)室上性 ( 3 per hour)44%35%43%38%48%40%43%41% 心室节律异常 / 24 hrs-最后测量超过 100者-治疗中出现节

7、律异常者13.8%-9.7%13.1%14.3%-15.6%12.9%SDNN ms* mean (SD)100 (33)104 (36)109 (39)104 (34)心血管安全性心血管安全性 IV IV试验治疗中出现的严重心血管事件 安慰剂组较高Sertraline N=186Placebo N=183不良事件TotalSevereTotalSevere心血管事件总数 心绞痛 心绞痛恶化 胸痛52.7%22.6% 7.5% 22.6%14.5% 4.3% 2.7% 2.7%59.0% 23.5% 10.9% 22.4%22.4% 8.2% 4.9% 2.7%四、冠心病与焦虑流行病学n美国的

8、Sherbourne（1996）2494例成年心脏病（心衰、心梗）和高血压患者中广泛性焦虑的发生率明显多于惊 恐发作。流行病学（续）n日本Hamada报道：在121例PD患者中二间 瓣脱垂症（MVP）的发生率为32.2%，高于 健康对照组MVP发生率16.7%。在PD伴抑郁 患者中MVP的发生率明显高于PD不伴抑郁症 的患者n心血管内科疾病中焦虑与抑郁症状分布 （34.5）当焦虑障碍不被认识并且得不到治疗时 ， 对于患者个体及其家属以致社会是一个 沉重的经济负担。由Rochville健康和行为研究所所长 Robert L.DuPont博士在1993年所做的一 项研究发现：焦虑障碍是所有精神疾病

9、中 花费最高的，在1990年共花费466亿美元 。这几乎是所有精神疾病花费的1/3（总花 费中有335亿美元是由于劳动力降低或者劳 动力丧失所致的间接花费）。 对惊恐障碍误诊所致的代价巨大，这不仅 因为误诊使得惊恐障碍得患者得不到治疗，而 且还因为这会导致“不必要”的就医和“毫无必 要”的诊断性检查（例如：心电图检查、消化 道造影检查、核磁共振检查）。 加拿大一项研究：惊恐障碍的患者其就医 和接受检查的次数是一般人群的8倍。该研究 同时发现：惊恐障碍的患者在接受正确的诊断 之前，平均花费6年的时间经常到心脏病医生 、神经科医生和胃肠内科医生就医10次。 惊恐障碍的患者在经济方面倾向于依赖他人。

10、因为惊恐障碍多是早期起病，而又严重地影响患病成年人的工作能力。 1987年对惊恐障碍的患者作的一个观察4个月内对其致残程度的研究，发现43%的患者误工至少一个月，而37%的患者因病丢失了工作或者辞去了工作。惊恐障碍的症状表现对精神科医师而言神经质或悬念感害怕失控或发疯心悸害怕有什么可怕的事情发生颤抖心跳加速肌肉疼痛或紧张头晕或失去平衡胸部疼痛或胸部不适基层保健医师而言只有11%有心理（精神）方面的症状每位患者的症状平均为 12-14个 心脏方面：39% 神经科症状：44% 胃肠道症状：33% 呼吸系症状：18% 酒依赖：15%二尖瓣脱垂和惊恐障碍的症状比较症状症状二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂惊恐障碍惊

11、恐障碍疲乏疲乏 呼吸困难呼吸困难 心悸心悸 胸痛胸痛 昏厥昏厥 胸闷胸闷 头昏头昏 现实解体现实解体 潮红潮红 出汗出汗 衰弱衰弱 颤抖颤抖 怕死，变疯，失去怕死，变疯，失去 控制控制+ + + + + + - - - - - - - - - - - - - - - - - - -+ + + - -+ + + + + + + + +广泛性焦虑基本特征：n广泛和持续焦虑n无明确对象和固定内容的恐惧n或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼n与现实不相称（过分担心的期待）n使病人难以忍受又无法解脱n常伴有植物神经症状，如心慌、胸闷等。诊断标准符合神经症的诊断标准。以持续的焦虑症状为原发和主要的临床相，

12、焦虑症状的表现符合下述两项：n经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧和提心吊胆。n伴植物神经症状或运动性不安。排除强迫症、恐怖症、疑病症等。惊恐障碍n惊恐障碍是以严重焦虑（惊恐）的反复 发作为原发和主要临床相的一种神经症。n焦虑不局限于任何特定的情况或某一类 环境，具有不可预测性。n惊恐发作作为继发症状，可见于多种不 同的精神障碍，如恐怖性神经症、抑郁症 等。n惊恐障碍应与某些躯体疾病鉴别，如癫 痫、心脏病发作、内分泌失调等诊断标准n符合神经症的诊断标准n一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后 继之以害怕发作的焦虑而持续一个月n惊恐发作符合以下四项：n在没有任何客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定 的诱因，以至发作不可预测n两次发作中的间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症 状n发作表现为强烈的恐惧，伴有明显的植物神经症状，还往 往有人格解体现实解体、濒死恐怖、失落感等痛苦体验n发作来得突然，10分钟内达到高峰，发作时意识清晰，事 后能回忆发作的经过n排除恐怖性神经症、抑郁症等继发的惊恐发作。排除 躯体疾病，如嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等。