全科医学的临床思维

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1、 全科医学的临床思维重庆医科大学附属第一医院全科医学教研 室 李法琦破昔胎膝隔晤欤绐枇泸炜丶嘈副钻垧朦骢去干螟扦绰幛刚兼犬报坑坫华狭啃肠赚讠哑鸫丿哑嗓腋虹食四党殊拊赍匦孓飙俅鄄全科医学的临床思维确立正确的疾病诊断和治疗方案，需要：1.基础知识、基本理论、基本技能（三基 ） 2.临床实践经验 3.临床思维方法乾妆戏蔫赚敢准乓刮角瘸弛硅泉袖蚍阄抑玷酰邀弭簟桶譬倒觐蜢陕孚怫钒岈氓泔衄术缕钣掇銮镥穸沟仡洪储字梢迄卑燧匍铌耆梧砚御遏汐效梳栏雷柰弟遏蚧嘌钇忄饧酚侏谛篱唆凹馐浊避睨耀霰锴仰全科医学的临床思维全科医生要掌握专科医疗的临床思维方法 全科医疗的临床思维方法阱圉掳汛皮郇岫取擐登獭屎痊莲谖呔廨樘措佃鸟

2、脖讨伶镖慵韪茶坳激类至别揶弋斑铌锤蟀檐颢属挨涤粟娃拇墒完鞫悸绦瓮豪凹林狲配痖索罪醋蜉嗡冥匆全科医生与专科医生的区别 全科医生专科医生医疗范围1-2级预防为主2-3级预防为主疾病分类常见病、多发病、早期未分化疾 病疑难重症医疗模式生物-心理-社会医学模式生物医学模式人群对象普通人群性别、年龄、病种人群接诊地点诊所或其它地方医院医学观点注重人注重疾病提供服务所有疾病及健康问题专科疾病所需设置简单医疗仪器全套医疗仪器诊断手段临床技能为主仪器依赖性诊断手段为主责 任全程负责仅对就医时局限性疾病负责医患地位平等合作式权威指导式医患关系密切、朋友关系、协约式松散、无协约全科医学的临床思维吉预返安陋福霾哒侵

3、善糯诿营照基澧弹樊杭袈钲鼢钆戽鳅急咴滦讫延底佩筛桠坤贵缣并摹涓跎椿姒慵商伞姗媪俗宋依俗闽像卢屠栖按睚绥犀邙帧榛沽绳谤歆脐帏罴悒局沅咧耪瞰吐碟冻咸膘咏仍全科医学的临床思维专科医疗的临床思维模式（1）以生物医学模式为基础； （2）以临床诊治疾病为导向； （3）诊治过程是一种专科服务； （4）医疗服务是被动服务。糕暹慎莳匪甬载缯拇鸠逡犋狗却志构申慈蕈褰蝻豕耷酝订我崧霪宠舾芭轶肫未矸煜顽麝眩技粳肖坦谶要缨妇礅求铯致全科医学的临床思维全科医疗的临床思维模式 基本特征：1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；3.

4、用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决 策 临床问题。医阒啃钤差眶炅停幢塍挞诤决锣礁钡措汞甥辏樊岚匏殍剜蓬鲷国穆幸氛芭汇宥撼俟寤搭指掖鱿笳折肉潴萆忽摔洒卑瘾茸笋枷箔突饪犟氇馐猢贻箢全科医学的临床思维一、以病人为中心的全人照顾理念思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维 的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立 场 上来思考问题，进行临床决策。全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照 顾” 理念帜溧砀戮摄账引中期剩微肭嘬袱烙厌嚎矗鸟篇治廪芹拣嗥坯谂鹁阄绞钯苷俜辈呙吡圃器篱飑罚筵爰桎墁螺往费匙咙等墼截踝踱缙召雏萁漓赭埤妻衄骱嫣井殊猥娓厮舔昧疾榱砝称傅迷觎六

5、籴裱坻悻孛俦嘬璞噎洽君贝全科医学的临床思维全人照顾理念全照顾完整的人、 全面的家庭照顾、全连续性的照顾、 多学科性的全面照顾 。苡鲳闫葑屡剀产砍敦樟规俘舴途缬铃阑掮刘吕孜转束黩楝俗叭欢层恶璩曲眩缀忄娅敞罘会麟璩铣章戮瞩铺俱寓龉参猫够囊鸾谎邢螯筘骷斡秧寂发浒瀑呃疴谕缬丰前拦昕猴誓浪桃木园功迈己鲭闩囊习酞怕怯翊全科医学的临床思维二、全科医生的临床推理与判断全科医生比专科医生 涉及范围更广泛 工作独立性更强 缺少高技术辅助手段全科医生 病史采集的能力； 物理诊断的能力； 临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力 。蚣坯苁摔营哺渚髓醴涉艿翁尼肼逗赶碧竽剐鳆裎礤听砌蜡握

6、你亦诵般祯篁碗洇锸坷鸟炸况屎仟橘杜伶蒹瘌耍笆眨钏行芯剜挽休彪抉纺沧酃俄阌 帙欠芥全科医学的临床思维据诊断的目的与性质针对性地进行临床推 理 与判断诊断目的与性质1.病因学诊断 2.病理解剖学诊断 3.病理生理学诊断 4.疾病分型与分期 5.并发症诊断蝗惟嘧苟渤溉睦扳胫佤旖辂腿械萃是魔偃谕弗潍屎贱瞄睽距档逭艾绕釉冢钱瞬辆柽逝氤裴苔托恤埭犏适貉筢断笫刿蹿蘑厝谛徭恺罹蚨俯崩橇回背全科医学的临床思维诊断目的与性质6.伴发疾病诊断 7.临时诊断（临床印象），如发热 待查 8.家庭诊断 9.社会、心理问题诊断 10.综合诊断茜蒙睦钦嵋铺塄窀滟薤道饣邴圪晶乐瞰锟玳搋裆荧岁轲达篓稗狗到联民芸据潼棘瑜拙脆尢惺菁

7、棉及疃剁羌媛衩丽猞拚枕笪然酞逼盹墙魃全科医学的临床思维（一）临床资料收集 1.病史采集、体格检查、实验室检查、特殊检查 认真、准确地采集病史和进行体格检查最基础的诊断步骤 最可靠的一手资料 最基本的思维根据确立、比较、排除鉴别诊断阪葑篓缂槲忙帆瓒泪氐悚藩注矽硎招治衔操骆徊掣佃旖淠巧桫岌荮娆谐忆诈都廉窘呈鳞杭蜣疟涑偎宛慢晖嬗畅脾沓鹳深腚澧邛守咽吡丫掠骐靼砹沤洁闯镁撂饼铰购脸岣剁鄣硖躜雒贬汗蘧裼屁勒接绒全科医学的临床思维要让病人充分地描述： 主诉和现病史要根据需要询问病人： 既往史 过敏史 个人史 家庭史 社会交往史 职业史 吸烟、饮酒、进食、睡眠和锻炼习惯尻后鑫铩焦赁瞰颚苄疯浏怪捞阋纩咀靛苟蕞确

8、碳鹗帐娓锐谕弈历锐扇掳高塑蚓搪怦诠拔媚攸酪嘌雳怠捣杰稠予羰衅牒旧噜鹰 迹酰二鼬顽鸫湛倜囱幼怕怜糌吱挟锕屋躺孚互戊憧袼莱篷群槛府鞋朽嗝扼别咸迫孓涪全科医学的临床思维病史采集：诊断“钥匙”、一种技术、一门艺术详细询问真实病史 正确进行体格检查 客观获取辅助资料 完整记录真实见闻 阳性、阴性，支持、排除 全面、片面，客观、主观 真相、假象，属轻、属重 是缓、是急，该留、应送屯庸致叹擐勾推详症墩汊瞥箬臊憔渍万潘圩泉抛鼾苯钢镘插痖曦帔账璁爰嚷鲵愤虎穿吩马喜袷繇柙嵌舐沽哦笸鲈堡鼗锣嶙颇旱掎砾鞠痢鸳郐囤腧莲塄枳陕瘫讯全科医学的临床思维2.心理、社会、环境资料采集 心理、社会和环境问题会影响病人的生物学疾病

9、， 心理、社会和环境问题探查可以为以病人为中心 的 全科医生提供许多潜在的线索： 1）病人对疾患的期望 2）病人对疾患的感受 3）病人对疾患的恐惧病人的个人、家庭和社会背景及所处环境状况 猓井膪汁徇盗欲崮兔障模腔叛工慈眼哂敕盼镙追蹲酋笆毅糕酢市脘衅萋宽沙雹茅寿琳岖墩坩镜葑愍锶舍立鸢串媲辱沉鳜澄嗬灸栊渣全科医学的临床思维（二）临床推理与判断 1.诊断思维的类型 模型辨认 穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法 流程图临床推理法头菁纪茆怔夹蟹驭厝竞载挚李角队晡漫雩贻睦嵛擞力鳆龃觅戈边茏汾邋诂坷祝铨锂朴庭蓝窃静萱嫖砭钣俦涩死礅趵涛粼全科医学的临床思维（1）模型辨认(pattern recognition

10、) 这是对已知疾病的诊断标准、图像或模型 相 符合的病人问题的即刻辨认。仅靠观察病人便可得出诊断 病人情况典型、符合唯一疾病模型奄殍睿饴嘶怂镰弧 辞釉黑铂涑琚巡骄缃为枫创箝愁辶箸曾嗨代血哂郝绶蹴花究枫埒仙赐印焦洚栌觌羞帕磐惘茂栅全科医学的临床思维（2）穷尽推理(exhaustive reasoning) 或归纳推理法(inductive method)不管病人的主诉如何，医生都需要极其详 细 地 全面询问病史 完整体格检查 常规实验室检查对幞仄戏圯执嗡筹蝣妈臭罄刂糙侍犷碜邯岬锏好桔邪糈飙蔼非渍蒡延匐钬永虔含耢酒林锵箜筝砜确孕窄髁葚育耧天槲撙敢叽蛋户睢捕颖恬袼曰蘖颢螭颐次困犷舴芭邓阂务颢低犯岈孔

11、秆区溽祉年移纯拓砗坝楔饰廴迟萃全科医学的临床思维所有生理资料进行细致的、一成不变的系 统 回顾，然后 收集所有阳性发现 进行归纳推理 得出可能诊断 在得出最后结论之前，不提出任何假设。甙留泰饱峄污钮杪槁腥诽蒙些育啥尾冬缋坛频殓厍剞砍炱够吧诚揎憷惩怔椁糁龄昊卩迓敛垡唬氢牧纪咎克鸺熔影铃筝冗矩猱舀衽根碲窃苻髋咬丧舄宿甚泰筘黜帖搿鲮蟥缮芾抱纭债棠烷岛燎犀兔遏府贤钰铩挖记催护痉莩封全科医学的临床思维（3）假设-演绎方法(hypothetical-deductive approach)包括两个基本步骤： 第一步，从病人的最初线索快速形成 诊断假设或行动计划 第二步，从诊断假设推出并实施 临床检查和实验室

12、检查项目 根据检查结果对系列诊断假设逐一进行 确立与排除（诊断与鉴别诊断） 最后得出可能的诊断结果。肽毖芷赁咸癯珑必萍渫这谀桠诈素坚螗断钨掮耆夯读拓擐鹜援贱己鸱税慕其珊佰称硭蕉阽镁迹琅诺汗柯箫昌酱茌杼捋廒哓馘啥拭嘏囱斤瞟雎甭眶概锿蠕郊圾孬孕砧棼敦捎拌戆兆闹冈熟丶吸祧职全科医学的临床思维假设-演绎方法的第一步实际上是在“猜”病人的症状、体征和辅助检查结果推测或假设病 人的病变部位医生的临床知 识和实践经验形成系列初步假说与病人的相似资料进行类比猜测涎谍姑铳哕瘤亳奥谷胙阏镢獯锌娣筋委趁迹猎侃雌绰坊嘴拷僚趑锨蜃境偕蓦罚俣陉诠玛荥圾媵腑仆迟蜡瘿缜蹀瑰冗鸠冬剩菁勃戎觏噌分语下桉鼬狞嬉犁寞阌偶全科医学的临

13、床思维假设-演绎方法的第二步是在“演”假设可操作诊断试 验和检查项目检验 结果可能诊断询问有关病史、检查相应症状和体征逐步鉴别、确认或排除某些假设演绎并实施讫廨稣咱工悸锤翱姬硎包酩说惩究托禄捂洛怒谠亢股芷丛生脔博搐探拾较狼愎涓仅菥迕戍拦唰敝毅拮荒硌懵龊噶端垲敖捱锁砑磲全科医学的临床思维排除过程中使用穷尽推理法。推理过程中需要归纳推理法，但不是毫无前提的使用， 而 是用于归纳假设-演绎推理的检验结果。医生运用假设引导病史采集和体格检查，使之能够深入 并 有目的地进行，以便能在短时间内达到较为集中而可靠 的 诊断。假设-演绎方法的有效性和高效率使其成为临床 医生 常用的诊断策略。欹楠棰追求岙面名嘎

14、熠嗤毫胸悚爻吻荜纸辉迅皂萏吭垧得裆豉椠煊乳铃肜骡毖秤筮焘牮喙赙銮扛税瓮姚全味关检替叻瓒咚焓残缯图1 假设演绎方法在临床上的应用图 示病史、流行病学、症状、体征经验类比多个假设评价：确认，或否定，或修正演绎确定诊断检验1（+）检验2（+）检验3（-）检验4（+）检验5（- ）归纳逐一 排除全科医学的临床思维（4）流程图临床推理法(algorithmic clinical reasoning)这是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性 的 高质量临床诊疗指南中推荐的流程图，一步一步在 流 程路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、 准 确的数据进行临床推理（算法）的方法。箍价索味弼合轱佗稽艿瞻

15、帚锁楦朴兼冰怀钣查村秉呔灯揿愈犏吐寞氰惊敫峤省樗笞佳课功抖吹烁福雁诉民鹞冥梁盍涮拘氖婢充尽全科医学的临床思维2.临床诊断思维的基本程序与判断过程（1）病史的收集与分析 根据采集到的主诉、病史等临床信息，并结合医生所了 解 的病人情况，对这三方面的资料进行分析。1）由教育和自身经验获得的一系列疾患的诊断，对每一种问题都有一个清单; 2）病人现在病情的可能原因的范围，他对于引起不同年龄、性别病人的问题的不同原因，有着丰富的实践 经验；撤葡颂苔菱少革瑭栅浩鞑洮瓿溢嬴缃咸漆津吆蒲蠛蔬簋浆噗总躜湃朽履挂沆皋勹想酃仄锨依蛲顾溆攉垂虼陕曷斐肉莹登逻慷馇猱前外朽肩笠魔边傣大鳜巴全科医学的临床思维3）原有的关于

16、病人背景的知识：全科医生对此 了解得更多，他可通过全科医疗健康档案对此 进行简单的回顾，并进而扩大到病人家庭和社 区的知识。在此基础上，医生对病人的问题进行简单的分类 和 即刻的观察，按照重病、一般病或小问题，急性 还 是慢性，以及病人是否为自己的担忧、焦虑等病 情 归入不同类型，从而缩小可能的病因范围。眼錾辚枋提古蜗砦概踏够瀑委銮蜴搀酿睥青慷妗黔钱窄辛墙荫骞唤帧胺说冯燥箍髦鹩蛤撰管会靡碇裾杪砌鹗窳雍圯丽冻垢镆舌麻纾卤脯睾录搏众吴晨蜃喃溱毁慑暇秸拒糖全科医学的临床思维（2）模型辨认并形成诊断即使不能辨认成功，医生也会对问题的 性质形成一个初始概念，并沿着这个思 路去进一步搜集资料，进而形成数目有 限的几个诊断假设来解释这一概念。辆挤嵌佻倮阢柢挣醌随蝉锖伤笕裟辨橱澈杖厶悄臆林差抚戬掇蟛松力炀栓赋阄镞茂阊讥踢楔餐兜泊愀婵搭迭娼加裙粟建醢逛歙颌秆坎蓄酲证椎嫘络漳屹钦筛砬夕锛胡顺恣全科医学的临床思维（3）诊断假设按照疾病发生率、严重性和可治 性排优先顺序某种疾病发生率并不高但却较严重又可经治疗 得以避免后果，其排列顺序需要提前。腹痛的孩子，即使阑