妊娠期糖尿病及其营养治疗

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1、 妊娠期糖尿病 及其营养治疗 妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMD（gestational mother of diabetes) 。一、定 义 GDM严重威胁母婴健康w1. 导致流产、早产、死胎、死产，影响妊娠结局w2. 导致妊娠高血压疾病、羊水过多、产后出血等产科并发症w3. 导致酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染等产科并发症w4. 导致胎儿畸形、巨大儿、新生儿代谢异常w5. 手术产、产伤增加w6. 远期子代发生糖尿病和糖耐量异常风险增高。GDM发生率的增高趋势w各国GDM患病率1-14%w美国：14%（JAMA 2001，286 ：251

2、6）w中国大陆：1.3-3.7%（北京、 上海、天津)wGDM是T2DM强大的后备军GDM的高危因素GDM经典的高危因素w高龄 w超重/BMI w家族史 w巨大儿分娩 史w饮食 w活动w种族GDM的诊断问题High-riskNo high risk首次产前检查确定有无高危因素首诊 50g GCT24-28周 50g GCT50g GCT异常，OGTTGDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常 孕40周终止需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产筛查正常者方法 空腹 1hr 2hrs 3hrsNDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)?

3、国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2_不同的OGTT诊断标准筛查时间w公认的筛查时间是妊娠24 28周筛查对象w哪些妇女需行GDM筛查一直存在争论w亚洲人为GDM高发种族，筛查的方法是所有妊娠妇女均行GCT诊断方法w1）一步法 WHO推荐，所有妊 娠妇女于妊娠2428周行75g糖 OGTT，此法适宜在GDM高发人群 中使用。OGTT 禁食12小时后，口服葡

4、萄糖75g，测空腹血糖及服糖后1、2、3小时血糖值。 w2）两步法 于妊娠2428周先行GCT筛查，阳性者行100g（或75g）糖OGTT。目前国内已普遍采用两步法诊断GDM。wGCT:1h血糖大于7.8为异常诊断标准w 2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L w 任何1次血糖11.2mmol/L，且再测空腹血 糖5.8mmol/L w OGTT血糖正常值：空腹5.6mmol/L， 1h10.3mmol/L， 2h8.6mmol/L ， 3h6.7mmol/L.有两项或两项以上达到或超 过正常值。w 饮食+运动控制 w 若空腹血糖5.8mmol/L，或餐后1h血糖 8.6mmol/L，或餐后

5、2h血糖8.6mmol/L ，则加用胰岛素治疗。w一、饮食治疗（医学营养治 疗） w二、运动锻炼 w三、胰岛素治疗饮食治疗（医学营养治疗 ） GDM饮食相关特点一人吃两人补：保证胎儿的营养 胰岛素抵抗所造成 降糖药物有限，严重需要注射胰岛素 能动但不能乱动：运动条件受限 减肥“难”：不宜随意控制体重确保胎儿健康生长发育：避免不健康食品营养治疗目的n要维持孕产妇体重的合理增长。n保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。n用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血 糖、高血糖以及酮症。n配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症， 如肾病、胃肠病变等。GDM医学营养治疗的目的ADA和美国妇产科学会推荐的营养 治疗原

6、则w 促进适当的体重增加 w 维持正常的血糖水平 w 无尿酮的出现 w 对肥胖孕服适度的能量控制（一）合理控制能量 （二）三大营养物质比例和来源合适 （三）膳食纤维和微量营养素 （四）餐次安排得当 （五）合理饮食分配GDM的营养治疗原则（一）合理控制能量w 目的：达到体重的合理增加。 w 合理增加：基于孕前体重状况 w 理想体重（kg）身高（cm）105 w 判断体重状况：中国体重指数（BMI）体重（kg）/身高（m）2正常范围：BMI 18.524kg/m2超过28 kg/m2为肥胖。GDM能量需要l 1990年美国国家科学院推荐(孕前理想体重) :前3个月为3038Kcal/Kg (理想体

7、重) /d（约2200kcal /d）49月可逐渐增加到3638kcal/kg/d（约2500kcal/d， 增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长） l Peterson等建议：孕前理想体重：30kcal/kg/d低体重孕妇：40kcal/kg/d肥胖孕妇：24kcal/kg/d 能量计算两种简易方法l美式： 前3个月为30 32Kcal /Kg (理想体重) /d 中3个月为34 36Kcal /Kg (理想体重) /d 后3个月为36 38Kcal /Kg (理想体重) /d l中式： 前3个月（孕早期）：30 Kcal/Kg (理想体重) /d 妊娠中后期：30 Kcal/Kg (

8、理想体重) / d +200Kcal /d根据孕前体重和体重增长情况及时调整GDM一日总能量（EN）计算举例患者吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31 岁，Ht:165cm，孕前体重60kg，现体重75kg，OGTT ：3.6-11.5-9.8-8.9。Imp:GDM，无并发症。孕前Wt:60kg；BMI=22.1kg/m2；体重正常EN= 60kg30kcal/kg200kcal2000kcal能量摄入的计算w热能：一般孕中晚期每日热量为30-38kcal / kg，根据体重增长进行调整 w孕早期正常体重者增加0.9-2.3kg w孕中晚期每周增加0.45kg w孕7月后，每周体重增加不

9、超过 0.5kg，整个孕期不超过10-12kgw 碳水化合物占总能量的50-60%，每天不低 于130g，并强调粗、薯类、杂豆类的摄入适量“多糖”，低GI w “多糖” （复合碳水化合物）优点：1.刺激葡萄糖利用；2. 减少肝脏葡萄糖产量；3.增加组织对胰岛素的敏感性；4. 改善胰岛功能，增加胰岛素受体数目；5.降低餐后及平时 血液中TG含量。w 高糖食物缺点：1.增加餐后血糖；2.短期内可能使使血糖 恶化；3.易增加饭前血液中TG含量。w CHO食物要求：足量的多糖食物，占总热量的 50% 60% ，兼顾血糖生成指数（GI）。患者误区：饮食控制就是少吃饭谷类GIw 大麦粒（煮）25 黑米 4

10、2.3 w 番薯54 甜玉米（煮）55 w 燕麦55 荞麦面条59.3 w 全麦面包 69 大米饭 83.2 w 糯米饭 87 白小麦面馒头 88.1混合食物血糖指数： 米饭猪肉 73.3 米饭芹菜猪肉 57.1 米饭鱼 37.0注重蛋白质质和量，适量优质蛋白w 满足母体孕期生理调节和胎盘及胎儿生长 发育所需。 w 摄入量不足会导致潜在的营养不良危险。 w 美国国家科学院推荐：80g/d，或1.0 1.5g/kg.d，或占总能量的12%20%。 w 我国：需要量在普通成年女性的基础上， 逐渐增加5、15、20克蛋白质。蛋白质来源合理w C.zhang：红肉过量摄入增加GDM的发生危险 w 优质

11、蛋白质：动物蛋白至少占4050 w 动物蛋白质与脂肪相结合 优质蛋白质：鱼禽畜肉、蛋（1020）奶类一般蛋白质：大豆（35），谷类（810）蛋白质来源患者误区：多吃肉，对血糖没有什么影响。低饱和脂肪，增加单不饱和脂肪w 高脂肪膳食，降低胰岛素敏感性，降低葡 萄糖的氧化利用率以及肝脏、骨骼肌、脂 肪等组织的胰岛素受体数目，增加糖异生 作用，间接使血糖升高。 w 脂肪：总能量2030%。（1g=9kcal）单不饱和单不饱和MUFAMUFA：橄榄、花生、坚果：橄榄、花生、坚果 脂肪种类脂肪种类 多不饱和多不饱和PUFAPUFA：鱼油及多数植物油鱼油及多数植物油饱和饱和 SFA SFA ：动物脂肪、椰

12、子油、棕榈油动物脂肪、椰子油、棕榈油脂肪来源合理w 减少饱和脂肪酸：肥肉、内脏、畜肉、动物油脂 、棕榈油、椰子油、全牛奶制品和普通的烧烤食 品，应限制在脂肪供热的13或更少。 w 增加单不饱和脂肪：橄榄油、菜籽油、花生油， 提供总量的13以上。 w 其余脂肪：富含多不饱和脂肪酸的部分坚果和鱼 。 w 少吃香肠、腊肉、禽皮、黄油、奶油。 w 避免油炸食品、鱼籽、脑、动物油脂点心。患者误区：素油不会导致高血脂。膳食纤维和微量营养素 w B族维生素，尤其B1、B6：可改善神经症状和代 谢状况。w 抗氧化作用的维生素E、维生素C、胡萝卜 素和微量元素硒能帮助消除积聚的自由基，防 止生物膜的脂质过氧化，

13、清除过氧化脂质的作 用，对软化血管、防治动脉硬化有帮助。 w 钙不足易并发骨质疏松。糖尿病三多一少，还 有一“松”。 骨质疏松是糖尿病病人的无声杀手。妊娠期间微量元素需要量增加w 铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍。 w 钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33 50%。 w 蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了2025% w 维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟 酸的需要量增加了18%左右。建议：在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、 钙、钾、铁、锌、铜的食物（如瘦肉、家禽、 鱼、动物内脏、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜 等）。膳食纤维（DF）与GDMw 1903年：应用燕麦DF有效地

14、控制高血糖的发生。 w 1976年：临床研究证实DF对餐后血糖和血清胰岛 素有影响。 w Ney等：高复合碳水化合物、高DF、低脂肪膳食 降低GDM胰岛素需要量，且能较好地控制血糖水 平。 w Cuilin Zhang等：低DF、高血糖负荷的膳食习惯 与GDM发生显著性相关；每增加10g/dDF可降低 26%GDM发生危险，尤其与可溶性的燕麦及水果纤 维有关。 w 可溶性纤维：水果中的果胶、海带、紫菜中 的藻胶，某些豆类中的瓜胶和魔芋块茎中的 魔芋粉等。 w 非可溶性纤维：植物中的纤维素、半纤维组 素和大质素，在谷、豆类种子的外皮，蔬菜 的茎、叶和果实中均含有之。中国根据能量：低（1800kc

15、al）25g/d；中（ 2400kcal）30g/d；高（2800kcal）35g/d。膳食纤维来源和需要量纤维含量（g/100g 可食部）种类食物纤维含量（克）种类 食物纤维含量（克）水果柑0.4谷类荞麦6.5桔0.7黄玉米6.4梨2.0高粱米4.3香蕉1.2燕麦片5.3苹果1.2黑米3.9蔬菜莴苣笋0.6小米1.6莴苣叶1.0大米0.6空心菜1.4面条0.2黄花菜7.7豆类黄豆15.5南瓜0.8豆浆1.1红薯1.6豆腐0.5至少保证三餐，早、午、晚能量按1/5、2/5、2/5 分配，按时有规律进食。建议加餐：及时合成糖原，及时满足胎儿的生长 需要；预防低血糖加餐方法：两餐中间13次，分别在正餐之间、 临睡前或运动前，占总热量 510%，即从三餐中 分出部分食物。加餐不加量。烹调方法：多用蒸、煮、烧、烤、凉拌，避免油 炸三少（无糖、低盐、少油）