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1、临床微生物标本 的采集与运送梅州市中医医院院感科微生物检验的重要性世界人口死因 感染性疾病：25抗生素时代，感染仍是人类健康的主要 “杀手”，主要原因之一是当代的感染 性疾病，在病原上发生了较大的变化， 形成了现代感染性疾病在病原学上的新 特点 高死亡率原因v新现传染病：近30年，已有近30种新的病原 生物，其中包括HIV、 SARS、禽流感和各种 新型肝炎病毒等引起的各种疾病。v再现传染病：以往已被认为得到很好控制的 传染病，如结核、登革热等的流行和传播又 重新抬头。现代感染性疾病的新特点v细菌的耐药性不断增强：同一种细 菌对抗生素的耐药性可以完全不同 ，甚至出现同时耐多种抗生素的“ 多重耐
2、药”细菌，往往使临床医师 的“经验性”治疗或所谓的常规治 疗根本无效。提高感染样本送检率加强细菌耐药监测关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为临床工作者、临床微生物与微生态工作者、药学家和从事感染控制的工作者共同关注的热门焦点。我们应该追求： “准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送， 是准确的病原学诊断的前提！成功治疗感染症的因素 成功分离病原菌标本收集、运送、保存标本处理方法检验医师专业知识 医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法临床医生要合理用好两种数据v1. 本地区、本单位病原流行病学资料，指 导经验用药。（微生物室、院感科、临床 科室）v2.药敏试验报告，纠
3、正经验用药。重视病原学检查,尽可能在应用抗菌药物 之前留取标本送检。以提高病原学诊断率, 为选药和调整药物提供依据。检验误差发生率哪个阶段最高“正确的微生物学检验始自正确的 标本采取。临床医师、护师及检 验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著Manual of Clinical Microbiology 的主编Patrick Murray60%以上实验误差发生在分析前 1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专
4、家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。 摘自 ：标本采集和运送是细菌培养成 功的最最重要的关键但由于标本的采集和运送常由护士或医生 或病人自己完成，所以也是最不容易做好的 事情，而且不知道问题所在之处，造成的后 果是: 临床医生最不能接受的问题:阳性率低国内微生物标本的采集目前存在的问题 ： 标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗 前，送检相关标本可能只占应送标本的一半 左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反 差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本 ，此时已失去阳性培养的机会。标本有缺陷 正确收集各种临床标本， 关注特检标本采样与送检的方法和条件，是 完成病原学诊断
5、的先决条件。标本规范化采集的重要性v正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接关系到 致病菌培养的正确性与阳性率的高低，是临床细菌 检验成功的关键。v标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误，不当的 标本可导致假阴性、假阳性结果的出现，因此标本 采集与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重 要的临床感染信息的基础。v好的微生物检验标本可提升实验室工作效率及病患 照顾质量，降低医疗成本。样本收集基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的
6、样本拒收标准v样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符；v样本以不当的温度、运送培养基及容器运送；v样本量不足、已被防腐剂固定或运送时间过长；v样本外漏、容器破损及明显受污染的标本；v样本的检验项目申请不适合进行；v当日重复送标本（除血培养外）。常见不合格标本主要有以下问题： u标本采集时间错误u容器错误u标本量不足u标本采集延误u标本未及时正确运送u以及暂存条件错误。u。 如何提高细菌阳性检出率标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本高质量、多种分离培养基培养环境合理的收费制度标本收集部位非无菌部位 无菌部位眼 血液耳 脊髓液呼吸道 胸膜液肠胃道 腹膜液泌尿道
7、关节液皮肤毛发最有价值的细菌学检测项目q 血液培养q 脑脊液培养q 胆汁培养q 胸腹水培养q 关节液q 其他无菌体液或分泌液对不能及时送检的样本储存方法储存环境标本来源4冰箱尿液、粪便（含寄生虫检验）、 鼻腔、咽喉样本；霉菌培养标本35-37温箱CSF（脑脊液），淋病检查样本 ，血液培养瓶（或室温）室温厌氧菌分离样本（脓及伤口样本 ）；体液冷凝实验用血清一、血培养标本采集规范完整的血培养过程vv医师开出医嘱医师开出医嘱vv护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本vv实验室检测、分离并鉴定导致血流感实验室检测、分离并鉴定导致血流感 染的微生物染的微生物vv三级报告：为临床医生提供抗菌药物三级报告
8、：为临床医生提供抗菌药物 敏感性试验结果敏感性试验结果目前血培养的问题：采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗（一）血培养检测采血指征临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的 患者1. 发热（38）或低温（36） 2. 寒战 3. 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成 熟的或杆状核白细胞增多） 4. 粒细胞减少（成熟的多核白细胞105CFU/ml 或革兰阳性球菌数 104CFU/ml时有临床诊断意义。 （不是绝对的，受多 因素影响，综合判断）v2. 尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌，故应 严格进行无菌操作。v3.
9、尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液中不得 加防腐剂和消毒剂。v4.除非是流行病学调查，长期留置导尿管患者常规 尿培养没有临床意义，大量病原菌常可在这类患者 中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿 道感染不一致的微生物定植生长；v5.不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的 尿液也不能用于培养，可能会引起污染；v6.临床常让患者留取清洁中段尿，应该在医护人员 监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿；v7.由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中 段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评 估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无 法正确解释的结果，可能延误了临床的正确诊断和 治
10、疗。下列因素可使尿液中细菌数量 减少，判断结果时应注意使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制； 尿液稀释，尿比重1.003，营养成分减少，细菌 生长迟缓； 尿PH5.0或8.5，细菌生长受阻； 尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少； 尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数 减少； 不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌 落计数有所不同。四、 大便培养标本采集规范 （一）采集时间v腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新 鲜粪便；伤寒患者在发病2周以后。（二）采集方法v1自然排便采集法 自然排便后，挑取有脓血或黏液部 位的粪便2-3g ，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或 置
11、于保存液或增菌液中送检。v2直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者 及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子 前端用甘油湿润。然后插入肛门约45cm（幼儿约23cm ）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛 入无菌试管或保存液中送检。（三）实验室检查 v肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有 各种正常菌群，形态上区分困难，因此一般不做直 接涂片检查。v只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结 核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜 性肠炎以及真菌性腹泻时，才做直接涂片检查。v疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样 便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后
12、镜检，见革兰阴 性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（ 葡萄状）排列，可提示肠道菌群失调。（四）注意事项v在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在急性期（3d）内和用药前采集标本，以提高检出率。v大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注意防止外界脏物污染，尽量采用无菌容器。v为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检。五、 生殖道标本采集规范 （一）送检指征 1. 男性泌尿系统表现尿急、尿频、尿痛尿道分泌物增多会阴部疼痛及阴囊疼痛性功能障碍泌尿生殖器畸形和缺损2. 女性泌尿系统表现分泌物增多及性状异常 尿道口搔痒及脓性分泌物流畅 下腹疼痛 月经失调 阴道出血 外阴搔痒 外阴或阴道疼痛
13、 性功能障碍（二）标本采集v 生殖器官标本包括子宫颈、阴道、前列腺 ；男性及女性外生殖器的分泌物及经血等。 应根据感染的部位和可能的病原体决定用于 病原学诊断的标本种类、采集部位和采集方 法等。阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由 医师采集，收集于无菌试管内送检。v尿道分泌物 1. 女性尿道：患者排尿1小时后采集，首先 拭去尿道口的渗出物；再用拭子通过阴道， 靠着耻骨联合，按摩尿道，采集分泌物；如 未获得分泌物，清洗外尿道，用灭菌纱布或 棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2 4cm，旋转拭子2秒。 2. 男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔 24cm，旋转拭子，至少停留20秒，而使之 容易吸收。v
14、阴道分泌物擦除过多的分泌物和排出液，用无菌棉拭子 采取阴道口内4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物 ，如果需要涂片，需再用一个拭子。v男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液 。清洗尿道口，冲洗尿道膀胱，从肛门用手 指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用无菌容 器收集。无肉眼可见脓液时，可用灭菌拭子 轻轻伸入前尿道内，旋转拭子采集标本。（三）注意事项1.生殖器是开放性器官，标本采集过程中应严格遵 循无菌操作规程以减少杂菌污染。2.由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定 受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽 量减少或避免正常菌群的污染。3.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿 娩出后取宫腔分泌物，
15、并同时取婴儿耳拭子一同送 检。4.沙眼衣原体和病毒均在宿主细胞内繁殖，取材 时拭子应在病变部位（移行上皮处稍内）停留十几 秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞。5. 生殖道感染厌氧菌也较多见，疑有厌氧菌感染 时，标本采集和运送应避免与氧气接触，最佳方 法是床边采样，直接接种至厌氧装置内。6. 淋病奈瑟菌检查时，取材的深度一定要够，因 为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上 皮细胞。不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入 尿道及子宫颈3cm深转动并停留10-30s取样送检。7. 淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇为敏感 ，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为了保证培 养有足够的成功率，取材后要尽快送检，立
16、即接 种，标本离体时间越短越好。六、 化脓和创伤标本采集规范组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分 为两类：v 内源性：感染源是炎症局部周围器官中的正 常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内 ，发生感染。v 外源性：感染源是存在于人体外部自然界的 微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入 人体，造成感染。脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核 性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临 床治疗有重要的意义。（一）标本采集v1开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先 用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或 将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样，从脓肿底部 或脓肿壁取样，效果最好。慢性感染，污染严重， 很
