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1、1 第六章 肺部感染性疾病 第二篇 呼吸系统疾病 2 掌握社区获得性肺炎（ 医院获得性肺炎（ 义、临床诊断依据和不同的常见病原菌。 掌握我国重症肺炎的诊断标准和肺炎一般的抗感染治疗原则。 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 讲授目的和要求 3 肺炎（ 指终末气道、肺泡和 肺间质 的炎症。 细菌性肺炎 是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。 第一节 肺炎概述 4 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素 5 分 类 （一）解剖分类 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡 肺泡间孔（ 肺泡 肺段 肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 段的实变阴影 6 大叶性肺炎 大体病理标
2、本 7 右中叶肺炎正侧位片 8 右中叶肺炎 9 右中叶肺炎 10 即支气管肺炎 （ 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡 多继发于其他疾病 ：支气管炎、支气管扩张等。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌等 11 支气管肺炎 大体病理标本 12 13 以肺间质为主的炎症 多由细菌 、 支原体 、 衣原体 、 病毒 、 肺孢子菌引起 累及支气管壁和支气管周围 ， 有肺泡壁增生及间质水肿 14 间质性肺炎 病理切片 15 间质性肺炎 16 间质性肺炎 17 （二）病因分类 团菌、支原体和 衣原体等） 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 白色念珠菌、曲菌等） 立克次体、弓形体等） 学及过敏性肺炎 1
3、8 最常见，占肺炎的 80% （ 1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌： 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌： 肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌 19 （ 2）病原菌分布规律的变 化 近 20年来病原菌的分布规律正在发生变 化 肺炎球菌的比例下降 革兰阴性杆菌的比例增加 ： 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 非致病菌成为机会致病菌 真菌发病率增加 耐药菌株不断增加 变化的原因：环境发生改变 20 （三）患病环境分类 按发生环境可 分为： 21 肺炎（ 括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球
4、菌（ 40%） 革兰阴性杆菌（ 20%） ，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 22 社区获得性肺炎临床诊断依据 （ 1）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓性痰，胸痛 （ 2）发热 （ 3）肺实变体征或闻及湿罗音 （ 4） 10*109/ 4*109/L （ 5）胸部 片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上 1项加第 5项，除外非感染性疾病可做出诊断 23 2、医院获得 性肺炎（ 不处于潜伏期，而于入院 48小时后在医院内发生的肺炎 占全部院内感染的第 3位 革兰染色阴性杆菌（ 50%） ： 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（ 30%） 金黄色葡萄球菌（
5、 10%） 免疫受损宿主（ 24 （ 1）发热超过 38度 （ 2）血白细胞增多或减少 （ 3）脓性气道分泌物 医院获得性肺炎临床诊断依据 25 （一）确定肺炎诊断 肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 26 （二）评估严重程度 肺炎严重性决定于三个因素： （ 1）肺局部炎症程度 （ 2）肺部炎症的播散 （ 3）全身炎症反应程度 27 重症肺炎的诊断标准 主要标准 （ 1）需要有创机械通气 （ 2）感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 （ 1）呼吸频率 30次
6、 /分 （ 2）氧合指数 250 （ 3）多叶浸润 （ 4）意识障碍 /定向障碍 （ 5） 7 28 （ 6）白细胞减少 （ 7）血小板减少 （ 8） T 36度 （ 9）低血压 符合 1项主要标准或 3项次要标准以上者可以诊断重症肺炎，考虑收入 29 （三）确定病原体 30 治 疗 抗感染治疗是最主要的环节 用青霉素、第一代头孢菌素； 基础疾病或住院的 2、 3代头孢菌素， 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物 、 3代头孢菌素， 内酰胺类 / 内酰胺酶抑制剂、氟喹喏酮类或碳青霉烯类药物 应足量、联合用药 31 治疗 48 72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选
7、择针对性抗生素 32 预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 33 肺炎链球菌肺炎 （ 第二节 细菌性肺炎 34 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气 /血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 35 肺炎链球菌电镜图片 36 肺炎链球菌显微镜图片 37 病 理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎
8、 38 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期） 正常肺组织 病理切片 39 （一）症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 临床表现 40 （二）体征 肺部体征 早期 患侧胸廓呼吸动度减小 ， 呼吸音减低 中期肺实变体征： 语颤增强 ， 叩诊浊音 ， 病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 41 并发症 1、感染性休克 2、胸膜炎、 胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿 42 实验室检查 N80%，并有核左移或中毒颗粒 兰染色阳性及荚膜染色阳性 以确定病原体 43 右上叶肺炎 正位片 44 右上
9、叶肺炎 右侧位片 45 右中叶肺炎 正位片 46 右中叶肺炎 右侧位片 47 右下叶肺炎 正位片 48 右下叶肺炎 右侧位片 49 右下叶肺炎 T 50 右下叶肺炎 1 支气管气象 52 右中叶内侧段 肺炎正位片 53 右中叶内侧段 肺炎右侧片 54 左舌段肺炎 正位片 55 左舌段肺炎 侧位片 56 诊 断 症状 体征 血常规 胸片、胸部 病原学 57 鉴别诊断 58 （ 1）由葡萄球菌引起的化脓性炎症 （ 2）葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性及凝固酶阴性的葡萄球菌，治病物质主要是毒素和酶 （ 3）临床表现 起病急，寒战、高热、胸痛、痰脓性、毒血症状明显。肺部闻及湿性罗音，有肺实
10、变体征 59 葡萄球菌肺炎 60 葡萄球菌肺炎诊断及治疗 诊断根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、 菌学检查时确诊的依据 治疗 强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗生素 61 （ （ 1）临床表现：起病缓慢，全身症状明显 （ 2）胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 （ 3）血清学检查：冷凝集实验、支原体 酸杂交及 （ 4）病原体培养 62 肺炎支原体的治疗 （ 1）大环内酯类抗生素为首选 （ 2）对大环内酯类不明敏感者则可选用呼吸氟喹喏酮类 63 (（ 1）宿主及高危因素 （ 2）肺部症状和体征 （ 3） 胸部 节影 、 晕轮征 、 新月征 （ 4） 痰或支气管肺泡灌洗液 （ 找曲霉菌或培养阳性 （ 5） 痰或 测定 64 图 1 3 2 袭性肺曲霉病 65 肺泡内大量的曲霉菌丝 66 （ 1）早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似 （ 2）随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 （ 3） 与肺炎相鉴别。 67 右中叶肺脓肿 68 69 5.肺
