健康档案电子版2

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1、- 1 -编编号号 6 2 0 1 2 3 0 1 0 1 0 6 0 0 0 8（编号填合作医疗证号） 农村居民健康档案姓 名： 龚成万 现 住 址： 榆中县城关镇朱家湾村一社 132 号 户籍地址： 榆中县城关镇朱家湾村一社 132 号 联系电话： 0931-5237666 乡镇名称： 城关镇 村委会名称：朱家湾村 建档单位： 城关镇朱家湾村卫生所 建 档 人： 村医姓名 责任医生： 村医姓名 - 2 -建档日期： 2011 年 03 月 01 日填表基本要求- 3 -一、基本要求一、基本要求 （一）档案填写一律用黑色钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要 工整。数字或代

2、码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用 双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 （二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内 填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“”内填写与“1 男”对应 的数字 1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白 处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的 数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”， 则在该项目中应选择“其他”，既要在“其

3、他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏 “”内填写数字 12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或 方框内据情填写。 （三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际 疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证 分类与代码(GB/T156571995，TCD)。 二、居民健康档案编码二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基 础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档 居民的身份证号作为统一的身份识别码，

4、为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区 划代码（GB2260）； 第二段为 3 位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则 （GB/T10114-2003）编制； 第三段为 2 位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码 规则进行编制； 第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。 在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后 7 位编 码。 三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、

5、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴 留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。 双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健 康档案一并归档。 四、其他四、其他 （一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。 （二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写。户主：龚成万 家庭编号：6 2 0 1 2 3 0 1 0 1 0 6 0 0 0 8家庭成员基本信息表- 4 -序号姓 名与户主关 系性别出生日期文化程度职业婚姻1龚成万0

6、11962.07.143522李琴121967.11.123523龚珍旺211983.10.274524龚珍梅321986.11.094815王丽921984.09.084526龚杰412007.01.011817马桂花521938.03.1625389101112与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他性 别：0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别文 化 程 度：1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详职 业：1 国家机关、党群组

7、织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员婚 姻：1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况填表填表说说明明： ：1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。- 5 -2、性别：与个人健康档案信息相同。3、文化程度：与个人健康档案信息相同。4、职业：与个人健康档案信息相同。5、婚姻：与个人健康档案信息相同。户主：龚成万 家庭编号：6 2 0 1 2 3 0 1 0 1 0 6 0 0 0 8- 6 -家庭成员主要健

8、康问题目录序号姓名发生时间主要健康问题名称ICD-101龚成万1982.0342李琴2008.068（高血压）I10 023王丽2006.0814马桂花2008.086、8（糖尿病）E14.901主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题填表填表说说明明- 7 -1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏

9、、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD-10）填写。附件附件 2- 8 -个人基本信息表姓名：姓名：龚龚成万成万 编编号号 0 6 0 0 0 8 1 （ （合合号号后后六六位位+个个人人编编码码一一位位， ，以以下下同同） ）性 别0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 1出生日期1 9 6 2 0 7 1 4 身份证号620123196207142356工作单位无本人电话0931- 5237666联系人姓名李琴联系人电话1389310

10、9018常住类型1 户籍 2 非户籍 1民 族1 汉族 2 少数民族 1血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 是 2 否 3 不详 5/3 文化程度1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 3职 业1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 5婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 2 医疗费用

11、支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 3 / 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 1 /疾病1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 1 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 1 外伤1 无 2 有：名

12、称 1 时间 / 名称2 时间 1 既 往 史输血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 1 父 亲1 / 母 亲1 / 兄弟姐妹1 / 子 女1 / 家 族 史1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他遗传病史1 无 2 有：疾病名称 1残疾情况1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 1 /- 9 -填表填表说说明明1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，

13、 并注明修改时间。 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺序填写，如19490101。 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或 无工作经历者须具体注明。 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7血型：在前一个“”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH 阴性” 对应编号的数字。 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

14、9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其 他栏中写明名称，可以多选。 10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作 的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的 疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应 有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （