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1、狭窄性肌腱鞘炎 的针刀治疗广州和谐医院 任月林脑瘫康复治疗中心 张远景临床讲座定义v指屈肌腱狭窄性腱鞘炎又 称“扳机指”。可发生于不 同年龄，多见于中年妇女 及手工劳动者，亦可见于 婴幼儿。v前者是由指屈肌腱在纤维 鞘管起始部反复摩擦造成 ，后者多为先天性所致。腱鞘炎分类v分类：v（1）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；v（2）屈指肌腱腱鞘炎。v腱鞘炎的5种类型：狭窄性腱鞘炎；急性纤维性腱鞘炎；急 性浆液性腱鞘炎；急性化脓性腱鞘炎 ;结核性腱鞘炎：为结 核杆菌感染所致。解剖v腱鞘就是套在肌腱外面的双层套管样密闭的滑膜管 ，是保护肌腱的滑液鞘。v腱鞘分纤维层和滑膜层：纤维层位于外层为深筋 膜增厚所形成。对肌
2、腱起滑车和约束作用。腱鞘的 滑膜层位于腱纤维鞘内。为双层圆筒形的鞘，两层 之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整 个滑液鞘内层包在肌腱的表面。外层贴在腱纤维鞘 内面，由此构成了密闭、潜在的间隙-滑膜腔。在内 、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经 和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱贴骨面 的一侧，相互移行形成的滑膜皱襞-腱系膜，其中有 供应肌腱的血管通过。小儿先天性指屈肌腱鞘炎v小儿先天性指屈肌腱鞘 炎是婴幼儿特有的一种 先天性疾病，与成人狭 窄性腱鞘炎（弹响指或 扳机指）不同，以往由 于对本病缺乏认识，以 致误诊或漏诊而延误治 疗者较多，影响了患儿 拇指的功能与正常发育 ，同
3、时对确诊后的治疗 方法意见并不统一。发病机制v小儿先天性指屈肌腱鞘炎与成人发病机理不同，多发于单侧 ，也有双侧。小儿多由于拇指2粒籽骨处屈肌腱鞘的A1滑车 发生肥厚、变窄，局部肌腱在滑车处近端形成小硬结，造成 拇指指间关节被绞锁于屈曲的位置而不能伸直。用力揉搓后 会加重屈肌腱粘连、增生、肥厚、狭窄，有的造成指间关节 屈曲畸形。学龄后期，拇指指间关节可发生不同程度的皮肤 和关节囊挛缩，有的发生拇指末节尺偏畸形，即使此时手术 ，拇指的功能也会受到一定的影响。先天性指屈肌腱鞘炎很 少能自愈，因此提倡早发现早治疗。诊断v小儿先天性指屈肌腱鞘炎多表现为手指伸直受限， 指间关节固定于屈曲位，伸直指间关节时
4、发生弹响 或指间关节绞锁于屈曲位而不能伸直，掌指关节过 伸时，于掌指关节处掌面可触及结节，压痛不明显 ，诊断比较容易。鉴别诊断v须与先天性屈曲指畸形鉴别。v先天性屈曲指是一种少见的手部畸形，主要表现为 近侧指间关节屈曲挛缩，常于生后第1年发病，多为 双侧，常累及小指，一般不累及拇指，先天性指屈 肌腱鞘炎在掌指关节过伸时，于掌指关节处掌面可 触及结节，而后者不能触及结节。常规治疗v由于小儿先天性指屈肌腱鞘炎发病机理与成人不同 ，不宜用强的松龙局部封闭治疗，防止发生腱鞘周 围粘连，注入拇长屈肌腱使其变性，被动屈指时断 裂，注入血管神经后发生意外；v常用的保守治疗通常无效；v应手术治疗。手术治疗v（
5、1）手术切开法：手术切开法是在直视下进行，切 开皮肤后沿腱鞘方向钝性分离，但要避免损伤指血 管和指神经；腱鞘采取单纯切开或部分切除，视术 中情况而定，创伤相对较大且治疗费用较高。v（2）经皮松解法。经皮松解法以小针刀疗法为主， 具有一定的优越性，针刀的治疗特点是：简；便； 廉；验。应在全麻下进行针刀微创治疗；选用 0.7mm40mm汉章针刀或刃针为治疗工具，尽可能减 少损伤；在明确诊断，明确病变位置的情况下用针 刀微创松解增厚腱鞘、特别是A1环完成治疗。 单侧患病初始针刀治疗针刀治疗体位与麻醉v全麻或局麻后，患儿平卧于术床，患肢外展 置于垫板上，手指自然放松，掌心向上；助 手一手抓住患手前臂、
6、另一手抓住患指末节 固定并伸展患指。针刀治疗方法v在患指掌骨头掌侧找到一个索状结节物，在索状结节物较紧 的一侧进针，针刀直刺入皮肤及皮下。沿肌腱走行方向由近 向远端作纵向切割，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及 明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指可随着切割渐 渐松开、伸直。如患指尚未伸直，可在索状结节的另一侧再 作松解，至患指自由伸直即为松解成功。v出针按压，再次消毒皮肤后创口贴保护针眼 。术中针刃应防止从两侧进针过深（不可深 达骨面），以免损伤血管神经束。保持针眼 48小时不被污染。如无特殊不需服药。注意事项v针刀微创松解治疗小儿先天性指屈肌腱鞘炎的目的主要是通 过切开腱纤维鞘A1环
7、，解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘A1 环是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道。而在腱纤维鞘 的前后缘，解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧，这与 肌腱和骨性突起的摩擦有关。因此治疗扳机指只需切开此 纤维鞘即可操作中勿伤及肌腱、神经等结构，否则都会导 致治疗失败。v另外，针刀微创治疗术后嘱咐家长帮助患儿进行患指的锻炼 非常重要，不但可以避免肌腱粘连，还可尽快帮助患指恢复 功能。v如果松解不够，可对患指进行伸直位固定。 屈指肌狭窄性腱鞘炎的针刀治疗v“扳机指“、”弹响指”多发于中老年病人,女性多于男 性,约4:1; 各手指的好发顺序为拇、中、环、食和小 指v主要症状:掌指关节处疼痛和屈伸功能受限v
8、由于手指伸、屈频繁，肌腱与腱鞘摩擦而易劳损， 所以屈指肌狭窄性腱鞘炎特别常见。有的采用保守 疗法，疗效较差。手术疗法又不易为人们接受，而 针刀闭合型手术治疗既简便又安全，疗效颇佳,一次 即愈。病因病理v 肌腱是肌力的传递组织，它必须经过一个以上的关节才能起到屈、肌腱是肌力的传递组织，它必须经过一个以上的关节才能起到屈、 伸关节的作用。屈指肌腱在通过这些掌指关节骨隆起部，即深、浅伸关节的作用。屈指肌腱在通过这些掌指关节骨隆起部，即深、浅 腱鞘的起始部时容易发生摩擦。腱鞘的起始部时容易发生摩擦。 由于手指的频繁活动，掌指关节活动较多由于手指的频繁活动，掌指关节活动较多, ,环状韧带承受的压力也大环
9、状韧带承受的压力也大 于指间关节于指间关节, ,使拇长屈肌与指深、浅屈肌腱与腱鞘反复摩擦，或腱鞘使拇长屈肌与指深、浅屈肌腱与腱鞘反复摩擦，或腱鞘 受到硬物及掌骨头、籽骨的挤压，使腱鞘壁本身发生无菌性炎症，受到硬物及掌骨头、籽骨的挤压，使腱鞘壁本身发生无菌性炎症， 渗出、水肿，腱鞘壁增厚进而修复、粘连、结疤渗出、水肿，腱鞘壁增厚进而修复、粘连、结疤, ,纤维增生。骨性纤纤维增生。骨性纤 维管进行性狭窄维管进行性狭窄. .加之伤后滑液分泌减少，更增加其摩擦损伤，肌腱加之伤后滑液分泌减少，更增加其摩擦损伤，肌腱 也因骨性纤维狭窄摩擦也因骨性纤维狭窄摩擦, ,纤维表层变性、坏社、断裂纤维表层变性、坏社
10、、断裂, ,修复过程体积修复过程体积 增大逐渐形成椭圆形的膨体增大逐渐形成椭圆形的膨体, ,使管腔变窄而妨碍肌腱活动，造成腱鞘使管腔变窄而妨碍肌腱活动，造成腱鞘 炎。炎。 膨体通过纤维鞘管时膨体通过纤维鞘管时, ,是是” ”硬挤硬挤” ”过去的过去的, ,因此发出弹响声因此发出弹响声. . 患者中有些经常从事以手握持工具的劳动，特别是握持硬度较大的患者中有些经常从事以手握持工具的劳动，特别是握持硬度较大的 ，或弹性张力大的工具时，一方面是大力挤压，另一方面是严重摩，或弹性张力大的工具时，一方面是大力挤压，另一方面是严重摩 擦，两者共同作用，便产生了创伤性狭窄性腱鞘炎。擦，两者共同作用，便产生了
11、创伤性狭窄性腱鞘炎。v拇指的情况更为特殊,在掌指关节处有一对籽 骨,拇长屈肌在两骨之间通过,三面是硬的骨质 .v籽骨的挤压,使腱鞘壁本身发生水肿增厚,进而 修复、粘连、结疤,加之伤后滑液分泌减少,更 增加其摩擦损伤,使管腔变窄而防碍肌腱活动临床表现与诊断v有手指损伤或劳损史。v第2-5指在远侧掌横纹至进侧指横纹之间常有疼痛及摩擦感，或有“扳机” 现象。v拇长屈肌腱鞘狭窄时，则在掌指横纹上，即拇指指根部疼痛，有时向腕 部放射，拇指不能屈曲或伸直，常有“弹响”现象。v部分比仍则晨起开始活动时疼痛较重，而活动一段时间后则疼痛反而减 轻。v在第2-5指的远侧掌横纹附近可扪及结节、条索样物，且压痛明显。
12、手指 屈伸功能障碍，轻者不灵活，重者有弹响现象;扳机指,甚至完全不能活动 ,不能持物.v检查时，拇指呈屈曲位畸形，伸、屈受限。在掌指关节掌侧有敏锐、局 限性压痛，可以扪及硬结、痛性结节,随手指的屈伸而滑动,且压痛明显。针刀治疗v适应症与禁忌症 凡狭窄性腱鞘炎均为针刀闭 合型手术治疗适应症。v体位 俯卧位，掌心向上，腕下垫以脉枕，手 平放于治疗台上。体表标志v鱼际纹 亦称掌拇斜纹、掌近纹、大鱼际纹。适于拇指单独活动，近断起于鱼际 尺侧，斜向下外，远端则渐呈横行，达手掌桡侧缘，其横行部深面正对第二掌骨 头。v 掌中横纹 从鱼际纹桡侧端起，横行向尺侧，达第四指蹼垂线上，它是由2-5 指掌指关节活动形
13、成，平对2、3掌骨头。v 掌远横纹 从第二指蹼达手掌尺侧缘，平对第3、4、5掌骨头，适于3、4、5 指活动，是屈指肌腱鞘的起始端。v2-5指根横纹 即近端横纹，适在指蹼水平，相对应的是近节指骨中段。v拇指指根横纹 拇指指根横纹与2-5指根横纹所对应的部位完全不同，拇指指根横 纹正与掌指关节相对。v掌指关节投影 掌远纹尺侧端与掌中纹桡侧端两端的连线，为2-5指掌指关节的投 影，也就是屈指肌腱腱鞘的其始部；拇指则以指根横纹正中为标志。v屈指肌腱走行投影 各指掌面近侧横纹（指根横纹）中点与腕远侧横纹中点连线 为2-4指肌腱的走行路线 定点v2-4指屈指肌腱鞘起始点 掌远横纹与指近横 纹之间压痛点及所
14、触到的硬结、条索v的压痛处，多在掌远横纹上，而不是在指根 横纹上，有几处病变定几点。v2）拇指屈指肌腱鞘起始点 拇指掌指关节横 纹（指根横纹）正中硬结处定1点（应在v两籽骨之间）。消毒与麻醉v皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，局麻后 行针刀术。消毒必须严格，达到相邻指掌、 背、指蹼处指甲处，面积要足够大。铺巾时 ，要遮盖所有非手术的各指，留出术指，以 便检查治疗效果。 针刀操作v第2-4指屈肌狭窄性腱鞘炎的治疗刀口线与屈指肌腱 走行绝对平行，刀体与掌部皮面垂直。快速刺入皮 肤，匀速推进，深达骨面。此时，刀锋已穿过肌腱 。提起刀锋，先纵行切开2刀，再做纵行疏通与横 行剥离，若有结节或条索将其纵行切
15、开，直到扳机 现象减轻或消失。同时，在切2-3刀后，如感到未完 全切开腱鞘，可将刀锋提起至腱鞘表层，然后倾斜 刀体几与皮面平行，刀锋对向腱鞘壁平行方向近、 远端推动刀锋，以使未完全切开的腱鞘全部松解。v在针刀操作中，要检查治疗效果。将刀锋提起至皮 下，让患者屈、伸患指，如无弹响和扳机现象，活 动自如，则可出刀。安全和术后恢复 问题 v无论在哪个指的屈指腱鞘，一定要反复扪清楚“弹卡 ”点，确认“弹卡”点后在皮下、腱鞘表面、腱鞘内注 射少量利卡，总量半毫升足够。进针后一定要确认 针尖不能偏离肌腱中点，腱鞘炎在疼痛急性期时 腱鞘往往比较脆、厚，在慢性期时或病程较长时腱 鞘往往非常坚韧，针刀在突破腱鞘
16、时会产生不同手 感。另外针刀突破腱鞘后即抵触肌腱，手下会有韧 、弹性感，此时停止进刀，轻微提起针刀，刚刚提 出腱鞘后紧挨原刀口平行肌腱走行方向依次切开， 仔细体会就能感知，一般松开510mm就可以了。 记住将针刀扎入肿胀的肌腱“剥离”以期“松解”是不可 取的，只会造成额外的损伤。v术后恢复非常重要，肌腱松解后既要锻炼防 止继发粘连，又要避免过度运动导致炎症反 应、肿胀，造成没必要的痛苦。我的习惯是 前三天只要病人完全伸指屈指一天早中 晚三次，每次三下就够，三天后疼痛缓解后 可以适当增加活动，但2周内最好避免重力活 动。 思考题v何为扳机指?弹响指?v试述其病理机理v针刀为什么能治疗该病?治疗过程要注意什么?v试述钩针、三棱缝合针以及各种特制针刀器具具治疗该病的 优点v术后注意事项v如何确保一次即愈?功能马上恢复就是治愈方吗?为什么?v有报道一例是病从局部治疗乏效,后从颈部治疗获效,试述其 机理及分析其理论的正确与否谢 谢联系电话：13977983688 E-mail:
