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1、第三章 循环系统疾病病人的护理第三节 心力衰竭（ Heart Failure）汪 丽 琴 学习要求掌握心力衰竭的概念、基本病因和诱因了解慢性心力衰竭的发病机制掌握左、右心衰竭的临床表现及心功能分级了解慢性心力衰竭的实验室检查的临床意义 熟悉慢性心力衰竭的治疗要点掌握慢性心力衰竭病人的护理及健康指导掌握急性肺水肿的临床表现和处理要点病人，女，39岁，有风湿性心脏病6年，活动后心悸、气促3年。不能平卧、水肿、尿少一 周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。体检 ：T37，P110次分，R24次分，BP11070mmHg，紫绀，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿 啰音，并随体位改变，心界向两侧扩大，肝肋 下3c
2、m。初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心 衰竭。 病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人： 1.有哪些症状及阳性体征？2.为什么诊断为慢性全心衰竭？3.心功能怎么分级？4.该病人心衰可能的病因是什么？ 概念心力衰竭(Heart Failure)是各种 心脏结构或功能性疾病损伤心室 充盈和射血能力而引起的一组临 床综合征 。临床特征体循环（systemic circulation） 循环肺循环（pulmonary circulation）淤血伴或不伴器官组织血液灌注不足 是心脏疾病的终末阶段。病因 （etiology）基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎、心肌病心肌代谢障碍;病因基本病因心
3、脏负荷过重后负荷过重：高血压(hypertension)、主动 脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺 动脉瓣狭窄核心问题:心室肌代偿性肥厚前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全核心问题: 心室腔代偿性扩大病因n感染（infection）：呼吸道 感染最常见；n心律失常（arrhythmia） ： 如心房颤动；诱 因病因n生理或心理压力过大：劳累过 度（fatigue）、情绪激动； n妊娠(pregnancy)与分娩（ delivery）；n血容量增加；n其他；诱 因心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷 （舒张期容量）后负荷 （射血阻抗）心率房室收缩 协调性心脏机械结 构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心
4、肌炎或心肌病心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因发病机制各 种 病 因心肌收缩 力下降心脏负担 增加心肌肥厚 心脏扩大神经内分泌变化 心功能 正常心力 衰竭心功能代偿方式病理生理1、Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）一、代偿机制2、 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）病理生理 一、代偿机制3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑一、代偿机制1、F
5、rank-Starling机制2、心肌肥厚3、神经体液的代偿机制当LVEDP18mmHg肺淤血当CI2.2Lmin.m2低心排量（组织灌注不足）心肌纤维增多为主 心室进行性扩大、功能进行性减退利:增强心肌收缩力；增快心率。 肾素-血管紧张素系统激活交感神经兴奋 性增强弊:外周血管收缩 心脏后负荷增高 心肌耗氧量增加 心率加快利:心肌收缩力增强;外周血管收缩以维持血 压; 调节血压的再分配以保证生命器官的血 液供应；水钠储流以增加总液体量以及心 脏的前负荷（Frank -Starling ）。弊:收缩蛋白合成增加； 心肌间质纤维化；血管平 滑肌细胞增生管腔变窄； 降低血管内皮细胞分泌 NO的能力
6、影响血管舒张 。 二、各种体液因子的改变心钠素和脑钠肽扩张血管、增加排钠 对抗水钠潴留效应早期分泌增加；晚期降解 加快，生理作用减弱精氨酸加压素具有抗利尿和 外周血管收缩作用内皮素具有较强的收缩血管作用 导致肥大细胞增生 参与心脏重塑过程LungKid- ney心室重塑心肌损害和心室重构三、心肌损害心肌原发性损害 心脏负荷过重心室壁应力增加反应性心壁肥厚、心腔扩大心肌细胞和细胞外基质胶原网组成异常；（此即“心室重构过程”）心室重构 a.心肌细胞肥大（有一定的代偿作用）； b.心肌细胞增多而供血血管并不相应增多； a. b.心肌细胞处于能量、氧的饥饿状态 （相对及绝对的能量供应不足，及能量的利用
7、障碍）心肌细胞死亡、纤维化心衰的病理生理特征意义：意义：心肌细胞减少 + 纤维化心室顺应性下降重构更趋明显(恶性循环)心机整体收缩能力下降不可逆转的终末阶段1.1.按其发生的急缓按其发生的急缓: :分分急性心力衰竭、慢性急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多心力衰竭，以后者居多 。2.2.按其发生的部位按其发生的部位: :分分左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。和全心衰竭。3.3.按其性质：按其性质：分分收缩性心力衰竭、舒张性收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭。心力衰竭。心力衰竭分类请思考：高血压导致什么心力衰竭？肺心病导致什么心力衰竭？（1）肺循环淤血呼吸困难呼吸困难（重要症状）(s
8、hort of breathe; (short of breathe; dyspneadyspnea ) )三种基本表现形式：劳力性呼吸困难；端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难。1、症状一、左心衰临床表现劳力性呼吸困难（最先出现）因体力活动时回心血量增加而 左心室排血量不能相应增加，导致 左心房压增高、肺循环淤血加重。临床表现左心衰端坐呼吸肺淤血达到一定的程度时，患者不能平 卧（因平卧时回心血量增多且膈肌上抬， 使呼吸困难更为加重）而必须采取高枕卧 位、半卧位乃至端坐位以缓解气短症状。临床表现左心衰临床表现续夜间阵发性呼吸困难夜间入睡后1-2小时后因突感胸闷、气 急而惊醒，被迫采取坐位以缓解症状，
9、此 时如伴有呼吸深快、重者伴有哮鸣音者称 之为“心源性哮喘”。左心衰临床表现续夜间阵发性呼吸困难可能的发生机制：a.卧床时血液重新分配，外周水肿液的吸收和回心血量的增加；b.睡眠时迷走张力增加小支气管收缩；c.卧位时膈上抬使肺活量减小；d.熟睡时呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血的感受迟 钝。左心衰咳嗽、咯痰：咳嗽、咯痰：(cough and expectoration )机制：a.肺泡和支气管粘膜淤血；b.肺部感染；c.增大的心脏对支气管的机械压迫刺激。临床表现续左心衰咳嗽、咯痰：咳嗽、咯痰：特点：白色浆液性泡沫痰；初期常于夜间发生，坐位或立位时减轻。临床表现续左心衰咯血咯血( (Hemoptys
10、isHemoptysis) )：有三种痰中带血（粘膜淤血）；临床表现续左心衰咯血：咯血：大咯血（长期慢性淤血肺静脉压力升高肺循环和支气管血液循环之间形成侧支；在支气管粘膜下形成的扩张的血管发生溃破）；临床表现续 左心衰咯血：咯血：粉红色泡沫痰（肺泡毛细血管破入已形成肺水 肿的肺泡中）。临床表现续 左心衰（2）心排量降低骨骼肌乏力(fatigue)；脑头昏、失眠(insomnolence) ；皮肤苍白(pale)；肾少尿或无尿；等。临床表现续 左心衰2、体 征心脏体征：基础心脏病体征；心脏扩大（单纯舒张性心力衰竭除外）、心率增快、舒张期奔马律、P2亢进等。左心衰临床表现2、体 征肺部体征：呼吸困
11、难；湿罗音（一般为双侧，下垂部位较多。随着病情的加重，可从局限于肺底部发展至全肺）；可有哮鸣音。其它：紫绀、少尿或无尿，等。左心衰二、右心衰竭1、症状“体循环淤血综合征体循环淤血综合征”胃肠道及肝脏淤血、水肿食欲不振、恶 心(nausea)、呕吐(vomiting)、腹胀、腹痛等临床表现续右心衰竭1、症状劳力性呼吸困难；肾脏淤血、水肿少尿、夜尿等；体重增加；等。临床表现续2、体 征 右心衰竭颈部 颈静脉充盈或怒张（可见深吸气时颈静脉收缩期搏动）；肝颈静脉回流征阳性等； 临床表现续2、体 征 右心衰竭胸部胸水（体静脉压力增高所致）临床表现续2、体 征 右心衰竭腹部肝脏肿大和压痛：（常伴有黄疸、腹
12、水、肝功能损害等、深吸气时肝脏扩张性搏动、腹水、多见于晚期，与心源性肝硬化有关）；临床表现续2、体 征 右心衰竭肢体及全身水肿(edema) 对称性、凹陷性、下垂性。临床表现续2、体 征 右心衰竭其它右心奔马律； （胸骨左缘第34肋间， 舒张期奔马律）三尖瓣区收缩期吹风性杂音；（深吸气时增强）紫绀； （长期严重右心 衰者），等心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928： (New York Heart Association）、级 按诱发心衰症状的活动程度将心 功能的受损状况分为四级; 对患者症状严重程度的分级I级II级III级IV级体力活体力活 动动不不 受限制受限制体力活体力活 动动
13、轻度轻度 受限制受限制体力活体力活 动动明显明显 受限制受限制体力活体力活 动动重度重度 受限制受限制心功能分级心功能分期美国心脏病学院及美国心脏病学会 （ACC/AHA） 2005：A、B、C、D期 包括:心衰的危险因素和心脏结构的变化；重点在于心衰的预防和诊治； 如： 级C：无主观症状、但客观检查有主动脉瓣中度反流，心脏扩大。级D：一般活动时有症状、休息时无症状、但客观检查有重度二尖瓣狭窄。6分钟步行试验 是一项简单易行、安全、方 便的试验； 用于评定心衰患者的运动耐 力的方法； 用来评价心衰的治疗效果。6分钟步行试验 测定6分钟的步行距离：150m，表明为重度心衰；150425m，为中度
14、心衰；426550m，为轻度心衰。实验室及其他检查X线（X-ray）检查： 原发病表现；肺淤血表现；无创检查1、心影大小及外形为心脏病的病 因诊断提供重要的参考资料；2、根据心脏扩大的程度和动态改变也间接的反映心脏功能状态X线检查X线检查：右下肺动脉增宽；肺野模糊（间质性肺水肿）；Kerley B线（慢性肺淤血的特征性表现）；肺门蝶形阴影（急性肺泡性肺水肿时）X线检查超声心动图：比X线更准确地提供各心腔大小 变化;心瓣膜结构和功能情况。 实验室及其他检查收缩功能指标：射血分数（EF值，正常值50%， 运动时至少增加5%）；实验室及其他检查二尖瓣血流速度比值（EA比 值,正常人1.2）； 实验室
15、及其他检查舒张功能指标：（超声多普勒是临床上最实用的 判断舒张功能的方法）放射性核素检查：实验室及其他检查2、计算EF值及左心室最大充盈速率；1、有助于判断心室腔大小；3、反映心脏收缩及舒张功能实验室及其他检查 CICI 2.64.0Lmin.m2 ：正常 2.5Lmin.m2 ：低心排血量有创检查通过漂浮导管（Swan-Ganz导管）可提供 两个重要数据：PCWPPCWP 612mmHg ：正常 18mmHg ：肺淤血 25mmHg ：重度肺淤血 30 mmHg ：肺水肿原有心脏病的体征诊断要点肺淤血、体循环淤血的表现 实验室及其他检查指标治 疗4、缓解心功能异常。、治疗（、治疗（therapytherapy）原则：）原则：1、防治原发病；2、稳定心衰的适应或代偿机制，3、避免发展至适应不良或失代偿阶段。治 疗3、延长寿命、降低死亡率 。 、治疗目的：、治疗目的：1、提高运动耐量、改善生活质量； 2、防止心肌损害进一步加重；治 疗（二）减轻心脏负荷、休息、休息体力、消化道、精神三方面。、限盐、限盐、治疗方法：、治疗方法：（一）病因治疗 1.1.基本病因的治疗基本病因的治疗： 最大障碍发现和治疗过晚（医患双方的因素）。2.2.消除诱因消除诱因：治 疗、利尿、利尿机制
