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1、诊诊诊诊断学断学止血与血栓检测 EXAMINATION OF HEMOSTASIS & THROMBOSIS山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛CONCEPT1.Principle of Hemostasis2.Classification of Bleeding Disorders3.Laboratory TestsBook 1：实验诊断学（供八年制、七年制）P.125-153/P.104-130 Book 2：Use and Assessment of Clinical Laboratory Results ( Lothar Thomas,2004,上海科学技术出版社）止血、凝血的机
2、制小血管、微血管(smll vessel)血小板(platelet)凝血系统(coagulation protein system)抗凝系统(anticoagulation protein system)纤溶系统(fibrinolysis system)抗纤溶系统(antifibrinolysis system)HemostasisCoagulation ActivationBV InjuryPlatelet ActivationPlt-FusionBlood Vessel ConstrictionStable Hemostatic PlugThromibn,FibrinReducedBloo
3、d flowTissue FactorPrimary hemostatic plugNeural止血的过程（一）Blood Vessel System1.通过神经反射使血管收缩。2.激活血小板释放TXA2、5-HT、ET等使血管收缩。3.分泌vWF（von Willbrand factor)、血小板激活因子PAF、TXA2。4.因子激活启动内源性凝血系统；因子释放启动外源性凝血系统。5.内皮细胞释放u-PA, t-PA-抗纤溶作用。 止血的过程（二）Platelet System（三）Coagulation System凝血因子的命名因子 I纤维蛋白原 fibrinogen因子 VIII抗血友
4、病因子因子 II凝血酶原 prothrombin因子 IX血浆凝血剂酶Chrismas因子因子 III组织因子 tissue factor因子 X斯图亚特因子Stuart因子因子 IV钙离子calcium ion因子 XI血浆凝血酶前质因子 V前加速因子proaccelerin因子 XII接触因子因子 VII前转变因子因子 XIII稳定因子凝血的过程内源性凝血 XIIaXIaXaIIIVIIaCa2+VIIIaCa2+IXaPF3VaPF3Ca2+外源性凝血IIaIaStable Hemostatic Plug XIIIIntrinsic 12,11,9,8 (aPTT-)Extrinsic-
5、7 (PT)Prothrombin ThrombinFibrinogen FibrinCommon Path (TT) FX FXaScreening Tests for Coagulation Disorders （四）Anti-coagulation system1.细胞抗凝 单核-巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因子。2.体液抗凝1) AT-III: AT-III/Heprin IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa2) PC, PS：APC-IIa Va,VIIIa3) TFPI (tissue factor pathway inhibitor): TFPI+Va+VIIa+
6、IIIAnti Coagulation（五）纤溶、抗纤溶系统作用：u 纤溶激活物：FXIIa，IIa，t-PA、u-PAu 抗纤溶：PAI, a2-AP纤溶激活物纤溶激活抑制物止血与凝血性疾病的分类按发病原理： 血管因素 血小板数量和质量异常 凝血因子异常 纤溶蛋白溶解亢进 病理性循环抗凝物质增多复合性因素实验室检查（一）血管壁的检测 CRT，BT（二）血小板的检测 PLT（三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT（四）抗凝物质的检测 TT，AT-III（五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer（一）血管壁的检测1.毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验Capilla
7、ry fragility(resistance) test, CFT/CRT【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。【临床意义】1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小板增多症。3) von Willebrand disease,vWD。4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。2.出血时间测定（ bleeding time ，BT） 【原理】将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需的时间。【临床意义】 BT延长1）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜；2）血小板功能异常，血小板无力症等3）血管异常，如遗传
8、性出血性毛细血管扩张症；4）药物，如服用乙酰水杨酸等。（二）血小板的检测 2nd critical component of hemostasis Produced in the BM through phases 2-4m, Younger plts larger than older ones. No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger stimulation causes stronger res
9、ponse within the circulation.Adhesion Aggregation ReleasePlatelet Count （PC或plt）【参考值】（100300）109L【临床意义】1）血小板减少：PC100 109L 。 血小板生成障碍：先天性、获得性原因血小板破坏或消耗增多：免疫性、非免疫性原因血小板分布异常2）血小板增多：PC400 109L 。 原发性增多，如原发性血小板增多症；反应性增多，如急性感染等。 （三）凝血因子的检测1.凝血时间测定（clotting time）【原理】血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间。【临床意义】内源性凝血功能障碍CT延长见于：
10、因子、减少如A、B型血友病；凝血酶原减少，如严重肝病；纤维蛋白原减少，如纤维蛋白原缺乏症；应用抗凝药物；纤溶亢进；循环抗凝物增加等。CT缩短：见于高凝状态。2.活化部分凝血活酶时间测定 (Activated Partial thromboplastin Time, APTT)【原理】受检血浆中加入APTT试剂和Ca2后，观察凝固时间。【参考值】3243秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。【临床意义】同凝血时间（Clotting Time）测定。3.血浆凝血酶原时间测定（Prothrombin Time , PT）【原理】受检血浆中加入Ca2和组织因子，观察凝固时间。【参考值】1113秒，较正
11、常对照值延长3秒以上为异常。【临床意义】1）PT延长见于：先天性凝血因子、缺乏；后天性缺乏，如严重肝病、DIC、VitK缺乏等。2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等。ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。ISI越接近于1.0，其检测结果越准确。 1.3、INR：为国际标准化比率（International No
12、rmalized Ratio）的缩写。用凝血活酶所测得的参比血浆与正常血浆的PT比值和所用试剂标出的ISI值计算出INR，使不同的凝血活酶试剂测得的结果具有可比性。INR计算：INR=PTRISI 或INR=antilog（ISIlgPTR）4.血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，Fg） 【参考值】 24g/L【临床意义】 1）增高：血栓前状态；糖尿病、心梗、大手 术、多发性骨髓瘤，妊高征。 2）减低：DIC，原发性纤溶亢进，严重的肝 脏疾病。（四）抗凝物质的检测1. 凝血酶时间（Thrombin time，TT）【原理】受检血浆中加入足量的标准化凝血酶，观察血液凝固的时间。【参考值】161
13、8s【临床意义】延长见于：低纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多等2. AT-III：A增高：急性出血期，口服抗凝药物减低：先天或获得性AT-III缺乏，DIC, 血栓性疾病等（五）纤溶系统的检测1） D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。1. D二聚体（D-Dimer）1.3P试验（plasma protamine paracoagulation test）【原理】血浆中的sFM与FbDP形成复合物（SFMC
14、)，能够被硫酸鱼精蛋白释出，并自行聚合成纤维蛋白丝，称为副凝试验。【参考值】阴性【临床意义】 1）阳性：继发性纤溶亢进。DIC时可阳性，其它组织损伤引发的继发性纤溶亢进。 2）阴性：原发性纤溶亢进，DIC晚期。SYSTEMIC ACTIVATION OF COAGULATIONIntravascular deposition of fibrinDepletion of platelets and coagulation factorsThrombosis of small and midsize vesselsBleedingOrgan failureDEATHDEATHDIC Dissemi
15、nated Intravascular Coagulation2、DIC的诊断试验 1）PLT 100 109L 2) Fg1.5g/L,进行性下降 3）PT时间延长3s以上4）3P试验阳性 5) D-dimer, TT延长 6）优球蛋白溶解时间缩短筛筛 选选 实实 验验确 证 实 验出血性疾病实验室检测的选择一期：Blood Routine，BT，CRT二期：APTT，PTDIC的诊断血栓前状态：APTT，PT，Fg，AT:A，FDP，D-D36新技术和新方法血栓弹力图 可在床边对患者凝血状态进行可视化检测； 操作简便； 标本全血、血浆均可； 电脑自动形成报告，出结果快； 对创伤性凝血病的识别较常规检查更敏感。37TEG 5000 血栓弹力图仪原理l杯体震荡旋转，周期为10秒l杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到信息进行分析38TEG检测结果A: 正常；B: 高凝状态态；C: 低凝状态态；D：原发发性高纤纤溶状态态异常和正常图图形的对对比
