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1、社区常见抑郁的识别与处理 北大六院 甘一方基本概念n 症状； 综合征（抑郁状态）（抑郁障碍）常见：可见多种疾病中；可构成独立的疾病；可共病；n抑郁：负性的情感增强； 情感低落；兴趣缺乏、乐趣丧失；精力不足或过度疲劳；（至少 之一）（ 常伴焦虑：过分担心发生自身安全和其他不良后果的心境；常 伴植物神经功能紊乱、疑病观念等）；常见抑郁n抑郁症（单、复发、双相情感障碍抑郁相）；n器质性（中枢神经系统、躯体疾病所致）；n精神活性物质所致抑郁；n药物所致抑郁；n恶劣心境；n神经症：焦虑症、强迫症伴发抑郁；n心因性（反应）抑郁；n其他精神疾病 分裂症后抑郁等；常伴焦虑n惊恐障碍（急性焦虑发作）；n广泛性焦
2、虑障碍（慢性焦虑）；混合性焦虑和抑郁障碍； 躯体慢病：焦虑综合症 ；n病例1：女、57岁、已婚、退休工人 07年12月20日门诊平时生活顺利，07年8月丈夫突发心脏病住院，病人陪护照顾较劳累，10月初渐出现失眠，曾 有几天整夜不睡，后主要是早醒，并说心情越来越不好，看什么都没意思；平时见弟弟来有说有 笑，现在见后不爱讲话，只闷闷不乐坐着，有时又坐立不安；不仅如此，病人不愿出门，不愿见 人，过去很勤快，现在总想躺着，什么活都懒得干，问哪不舒服，说浑身没劲，特别累；病人还 说自己什么都不会干，成废人了，觉对不起家人，不如死了；此外，病人吃饭没胃口，食欲明显 下降，有时整天不吃东西，一个月内体重下降
3、10余斤；早上特别不好，-；家族史：无；个人史：性格开朗，好动感情；50岁闭经，无烟酒嗜好；既往史：患 高血压6-7年，最高150/90，断续服降压药，近日血压正常；药敏史：无。躯体及神经系统检查（）；血压正常；ECG：正常。精神检查 接触特别被动，话少，速慢，声音低，反复耐心询问，“心情不好”，“没意思”，“什么都不 会干，成废人，不如死了”，“没什么说的了”-；有时长叹，有时欲哭，有时发呆；不认为 有必要治疗，“没用”。 症状? 初步诊断？抑郁症 抑郁发作n核心症状：情绪低落：“心情不好”；兴趣缺乏、乐趣丧失：“没意思”、“高兴不起来”；精力不足或过度疲劳；n心理症状群：三无：无助、无用、
4、无望（绝）；三自：自责、自罪、自杀（10-15%）（扩大自杀）；焦虑；精神病性症状：记忆力、注 意力下降：迟滞或激越：n躯体（生物）症状群：睡眠障碍（特别早醒）、食欲减退（70%）和体重下降（一月下降5%）；性欲减退；抑郁心境晨重夕轻；（ 非特异躯体症状头痛、全身痛，全身不适，胃肠紊乱，心慌气 短、胸痛，尿频等；）问诊要点n核心症状群：n心情好吗？；过去感兴趣的事还愿意做吗？做事时觉得高兴 吗？特别容易累吗？；n伴随症状群：n脑子反应慢吗？“三无” 与“三自”等症状；n生物症状群：n食欲性欲下降体重变化；n睡眠障碍早醒为特征；n病情节律；实际先问睡眠、食欲以及躯体有何不适等-识别要点n存在典型
5、“核心”症状，以情绪低落为主；生物症状群特点；早醒、晨重夕轻等；n一定严重程度（至少2条核心及其它相应附加症状）；n持续一定时间（至少2周）；n病程多为间断发作，间歇期正常；n排除不是由其它原因所致；识别症状（精神检查）；同时一定要注意病史查 体、必要的实验室检查；严重程度n 亚型：轻、中、重；轻：2条核心、至少4条（2）附加；程度轻中：2条核心、至少6条（3）附加；社交、家务相当困难；重：3条核心、至少8条（4）附加；社会功能明显受损；可出现 严重无用、自责、自罪、自杀；可伴或不伴精神病性症状；n量表测查：SDS： 5059（轻）、6069（中）、70（重）；HRSD：8以下（无）、20以上
6、（轻、中）、35以上（重）（24项）；7以下（无）、17以上（轻、中）、24以上（重）（17项）；脑及躯体疾病所致精神障碍n器质性精神障碍：大脑疾病直接或全身性疾病间接引起；n主要表现：初期和恢复期-器质性神经症样症状；急性期、恶化期-急性脑病综合征（意识障碍谵妄或急性精神病状 态）；过程中-器质性精神病性症状（类精神分裂症状态）或器质性情感（心境）障碍（抑郁状态、焦虑抑郁状态、类躁狂状态）；严重疾病之后-慢性脑病综合征（器质性遗忘、痴呆、人格改变）；n病因与发病机制： 综合作用原发疾病为发病的必备因素直接损伤、缺血、缺氧、毒素、水、电解质紊乱、内分泌激素与维生素不足-能量代谢异常；素质因素
7、诱发因素 分 类n阿尔茨海默病；n脑血管病：多发梗塞性痴呆n脑变性病：匹克病、亨廷顿n颅内感染：急性病毒性脑炎 Creutzfeld-Jacob病n脱髓鞘脑病所致：多发性硬化n颅脑创伤所致精神障碍；n颅内肿瘤所致精神障碍；n癫痫性精神障碍；n其他n全身性感染 ：流感、HIV所致精神障 碍等；n内脏器官疾病：心、肺、肝、肾；n内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂 体、性腺；n营养代谢疾病：营养不良、维生素缺 乏、糖尿病等；n结缔组织疾病：系统性红斑狼疮；n染色体异常：Turner、Klinefelter 综合征；n物理因素：高温、高压、缺氧、严寒 、放射线；n其他：围生期精神障碍；对综合医院住院病人
8、会诊研究（DSM4标准）n老年（292例）： 20062007年谵妄（24.5%)、抑郁(21.6%)、痴呆(12.9%)、焦虑(11.5%)、精神分裂症及其他精神病性障碍(6.5%)、睡眠障碍(4%)、物质滥用(2.2%)等；n成年（232例）：焦虑(16.4%)、抑郁(16.0%)、精神分裂症及其他精神病性障(15.1%)、谵妄（11.1%)质滥 用(6.7%)、睡眠障碍(3.5%)等；器质性抑郁焦虑不同研究n脑血管意外伴发抑郁 20-40%；（- 死亡危险性增加 2.4 倍；）n冠心病、心肌梗塞伴发抑郁 40-45%；（ - 长期死亡率增加 84%；）n高血压伴发抑郁 20%；n功能性消
9、化不良 69%；n恶性肿瘤 22-24%；（ - 长期生存率下降 20%；）n肺气肿 20-40%；n外科手术后 22-32%；n肾病透析 18-53%；社区抑郁患病率：510%；躯体病越多，患病率越高！n冠心病：1623%伴发抑郁；发生心梗、搭桥、介入治疗后抑郁更高； n肿瘤： 50%伴发抑郁 n糖尿病：伴发抑郁是正常人2倍；抑郁导致糖尿病病人血糖控制不良；n神经系统：帕金森、颠痫、脑卒中、动脉硬化、痴呆等伴发抑郁 高； n 抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的独立危险因素；常见器质性抑郁特点n脑卒中情感障碍：初期：焦虑、抑郁、脆弱；渐发展冷漠、迟钝、或失控、强哭强笑、 欣快； （与高血压、
10、糖尿病、高血脂、肥胖有关）n冠心病情感障碍：多发病程较长者，常见焦虑，伴抑郁；易激动、紧张、恐惧；n糖尿病情感障碍：抑郁、焦虑，混杂或交替出现；低沉、悲观、消极（自杀）；心烦、 紧张、恐惧、出汗、坐立不安；女多于男；（80%抑郁，60%轻度）；n肺性脑病情感障碍：抑郁焦虑状态，类似抑郁症、焦虑症表现；n痴呆（AD）情感障碍：早期多见情感淡漠，4050%可出现短暂抑郁心境，也出现焦虑、激 惹、欣快等； - - - - - - ；器质性抑郁焦虑的识别识别及识别意义：n是器质性所致抑郁？诱发抑郁症？合并抑郁症？n治疗重点 ：积极治疗原发病，对症抗抑郁、抗焦虑药治疗；抑郁会加重、影响躯体疾病的过程和预
11、后；及时发现、治疗，一般预后较好；不需要长期抗抑郁治疗等； 慢病在城市人口中的患病率为177.3；在农村为104.7（按人数计算）；占城市死因的76%，农村死因的74% ；n识别依据：躯体、神经系统及实验室检查证据有脑病、脑损伤或可引起脑功能紊乱的躯体疾病；日常生活或社会功能受损；发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关；缺乏精神障碍由其它原因引起的足够证据；诱发或合并抑郁症的识别不同特点：n躯体慢病所致抑郁常主诉：躯体不适、食欲不振、睡眠障碍、反应迟钝；（或表现情感脆弱、强哭强笑、常有焦虑综合征-） 如为：n典型核心症状突出；n既往抑郁发作史；n抑郁与躯体疾病的变化不一致（不相关）；n抑郁症
12、状晨重夕轻、睡眠障碍早醒为主；n情感性疾病家族史； 病史、躯体、神经系统、实验室检查；抑郁的特点！药物所致抑郁n治疗心脏及抗高血压药：利血平、可乐定、胍乙定、心得安 -；n类固醇及激素：避孕药、强的松、炔诺酮、皮质醇 -；n止痛、抗炎药：非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、镇痛新 -；n抗菌、抗真菌药：氨苄、灰黄霉素、磺胺类、新诺明、灭滴灵、克霉唑、异烟肼、 链霉素、四环素-；n抗癌药：长春新碱、天冬酰胺酶 -；n神经系统药物：金刚烷胺、溴隐亭、左旋多巴、抗颠痫药 -；n精神药物：丁酰苯类、酚噻嗪类；n其他：西米替丁、赛庚啶、抗胆碱酯酶药、胆碱 -；n识别的意义：治疗重点：减药、停药、换药为主，
13、必要抗抑郁抗焦虑治疗；预后不同：可能不需要长期抗抑郁、抗焦虑治疗；识别症状特点：特别注意详细病史，治疗用药史；必要的停药观察；n在未来的十年至几十年间（如至2050年），我国正快速进入人口老龄化与老龄人口高龄化的社会；65岁及以上 从2000年的0.9亿增至3.34亿，(总人口的7%增至23%)；80岁以上 从现在的1000多万迅速增至一亿以上；n非传染性慢病人群和老年人 社区卫生服务的重点人群；各种躯体慢病可引起或诱发发、合并精神障碍：如常见抑郁障 碍等；相当多的慢病患者同时还是老年人，需要细心治疗和照顾，需要发现和处理慢病引起或诱发、合并精神障碍；需要发现和处理老年抑郁症、老年痴呆等；需要
14、发现和处理独居、丧偶等引起的各种精神或心理问题；未来社区精神卫生服务的重要内容n病例2：男、82岁、干部、已婚、患高血压30年，冠心病25年，8年前患脑血栓，基本恢复，07年11月血压 200mmHg/130mmHg，腹泻，后四肢无力，MRI检查发现新的梗塞灶，住院1个月， 住院期间出现情绪不稳，动不动哭，说医生要害他，是黑社会的，甚至要打医生，有 时又对社会腐败等说看不惯，心里不平衡，说不想活了，经抗高血压和脑梗塞积极治 疗，躯体症状明显好转，情绪不稳等亦明显减轻，未精神科治疗；08年3月，血压波 动，出现好回忆旧社会的事，想起来就伤心，有时控制不住流泪，说受罪不想活了， 有时又易激动，发脾气，睡眠不好，经常白天迷糊，晚上不睡，不好多为一阵一阵 的，有时还糊涂，如记不清吃饭没有-；家族史（）；个人史：性格开朗；既往史-；精神检查：知道自己的名字、年龄，但记不清早上吃什么了，说自己情绪不好， 好回忆过去，说时欲哭，情感不稳、脆弱， 轮椅推入，双下肢明显力弱-症状特点？可能诊断？n病例3：老年病人 男 65岁 消化科 就诊自己强调胃部不舒服，肚子
