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1、 12345目前形势文件书写基本要求体温单书写内容要求医嘱单书写内容要求各种护理记录单目前形势2012年中医院三级甲等医院复审三个文件： 卫生部国家中医药管理 局关于印发中医病历 书写基本规范的通知 卫生部办公厅关于在 医疗机构推行表格式护 理文件的通知 卫生部办公厅关于印发 2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案 的通知目前形势一、目前形势卫生部国家中医药管理局关于印发 中医病历书写基本规范的通知 国中医药医政发201029号w1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。 w2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、 医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录 、病重
2、（病危）患者护理记录。w3.自2010年7月1日起施行。 目前形势一、目前形势卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件 的通知卫办医政发2010125号w1.护士需要填写、书写的护理文书包括： 体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（ 病危）患者护理记录。 w2.护理文书均可以采用表格式。w3.自2010年7月23日推行。 目前形势一、目前形势卫生部办公厅关于印发2010年“优质护理 服务示范工程”活动方案的通知 卫办医政发201013号w1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文 书。 w2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书 。 w3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不 超过半小时。 目
3、前形势一、目前形势新 规 范 指 导 思 想w摒弃“无用功”w表格式护理文书w医护记录互补、统一w留有一定余地w专科护理记录单目前形势一、目前形势护士全面减负把 时 间 还 给 护 士把 护 士 还 给 病 人目前形势一、目前形势w取消一般护理记录? w采用表格化护理文书 w护士用于书写的时间小于半小时如何做？目前形势一、目前形势护理文件书写的基本要求1关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败2直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平3医疗费用 药品报销 的凭证二、基本要求基本要求基本要求基本要求护理文件是医疗文件的重要组 成部分，是护士记录患者住院期间 生命体征、病情观察及各项护理活 动等的客
4、观资料，具有法律效力， 应严肃对待，妥善保管。 基本要求：客观、真实、准确、及 时、完整、规范二、基本要求基本要求1 12 23 3护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语， 通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采 用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分 钟。护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整， 语句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日 期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。基 本 要 求因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在 抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时 间和补记时间。二、基本要求基本要求基本要求5 56 6入院（转入）时间、出院
5、时间、手术（分娩 ）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的 描述都应一致。基 本 要 求书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行 划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨， 就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀 刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。4 4未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理 记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改 并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习 学生）。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜 任本专业的实际情况认定后书写护理文件。二、基本要求体温单书写的基本要求体温单体温单为表格式， 护士填写为主。用 于记录病人体温、 脉搏、呼吸及
6、其他 情况。体温单的内容： 包括病人的姓名、 性别、年龄、入院 日期、科室、床号 、病案号、手术后 日数，入/出院、分 娩、转科或死亡时 间，体温、脉博、 呼吸、血压、大小 便、出入量、身高 、体重、过敏药物 等。体温单三、体温单体温单1 12 23 3住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少1次；手 术患者术前晚增加1次 ，术后每日3次，连测三天 后改常规测试。体温超过39以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 六次，直至体温持续正常三天后按常规执行。 重症患者、新生儿日测体温至少4次。特殊情况遵 医嘱。体温 单书写要求新入院患者于住院当日测体温、脉搏、呼吸三次， 次日后常规每日测1次。 体温超过37.
7、5以上者，每日测体温、脉搏、呼吸 四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。三、体温单2 23 3“手术日数”栏 用红墨水笔在相应时间栏内填写“术日”或“术2” ，当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次 日为手术后第一日，填写“1”依次填写至“14”日 为止。如在第一次手术后14天内，实施第二次手术， 则将第二次手术后的日数作为分母，第一次手术日数 作为分子填写，连续记录到末次手术后的第14天。体 温 单 填 写 要 求“日期”栏 用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。第一页的第一 日填全年、月、日，其余均只填写日期，如遇跨年 或月，应填清年或月，其余只填写日期。 住院日数栏用蓝黑或黑墨水笔记录
8、，从入院第一天 起依次填写，换页时续写。1 1眉栏： 用蓝黑或黑墨水笔填写眉栏各项内容 如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清 新的床科名称。体温单三、体温单体温单填写眉栏项目填写眉栏项目xxxxxx中医院中医院张三张三心内科心内科5 5床床2007-12-292007-12-296875366875362011.12.272011.12.27282829292012.01.012012.01.0130302 22 23 34 45 56 67 71 12/2/术术2 23/13/1体温单绘制体温单绘制3 31 14/24/2体温单体温单术日术日三、体温单5 56 6“体温”的记录 将每
9、次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“” 表示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2）， 口温以蓝“ ”表示，肛温以蓝“ ”表示，相 邻体温以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不 漏项。体 温 单 填 写 要 求转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述 内容相遇时，可移向右侧格中填写。4 4“体温/脉搏”栏 在4042的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼 吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两 个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应 时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。 如遇呼吸心跳停止时间字数多，至40处向下顺延。 体温
10、单三、体温单8 89 9体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在 原温度符号上方以 “V”表示核实。体 温 单 填 写 要 求若体温不升，在35线处画蓝叉（或蓝点篮圈 ）并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头 “”，长度不超过2小格，。7 7“体温”的记录 高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温 绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “”表 示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降 温前体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划 在两格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。体温单三、体温单体温的绘制体温的绘制体温单绘制体温单绘制三、体温单体温单体温不升者，在35线处画蓝叉“”
11、，在蓝叉 下方画箭头“”，长度不超过2小格。体温单绘制体温单绘制x x体温的绘制体温的绘制三、体温单体温的绘制体温的绘制体温单绘制体温单绘制三、体温单体温单11111212当脉率与心率不一致时，心率以红“”表示，脉率 以红“”表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填 满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉 率曲线。体 温 单 填 写 要 求“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相 应时间格内。脉搏用红铅笔“”表示，相邻两次 脉率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记 蓝“”外划红“ ”表示。如相邻两次体温、脉 搏均重叠时，中间用红线相连。1010“体温”的记录
12、病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手 续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，前 后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在 护理记录单（或交班报告本）上。 体温单三、体温单Company Logo三测单绘制三测单绘制体温的绘制体温的绘制三、体温单14141515大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠 以“E”表 示，如“0/E”表示灌肠1次后无大便；“1/E”表示灌 肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排 便2次，“*/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留灌 肠后排便不用“E”表示。若记录大便量时，以斜线区 分，
13、斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。体温单填写 要 求“大便次数”栏记录患者前一日24小时的大便次数，用蓝铅笔记录 在当日的大便栏内。 1313“呼吸”栏1. 呼吸用红笔记录在呼吸空格内，相邻两次呼吸 次数应上下错开，先上后下填写。2. 应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记 录在相应时间栏内。体温单三、体温单体温单呼吸的绘制呼吸的绘制1818182022R RR体温单绘制体温单绘制三、体温单体温单大便的记录大便的记录大便大便以以2424小时为单位小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内 大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“* *
14、”表示灌肠用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便。1 20 0* *11/E体温单绘制体温单绘制三、体温单17171818总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时 的以实际时间总结、填写，例如，12小时内总入量 800ml，记为“12h 800”。体 温 单 填 写 要 求“总入量、总出量”栏出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出 入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次 饮水量、注入体内的液体、药物等；出量包括：尿 量、呕吐量、大便（稀便）及各种引流液等。1616
15、“血压”栏血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒 张压）表示。新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情 及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。手术前后 应在相应栏内填写1次。栏目内每日可记录两次，如 医嘱要求血压测量日三次或以上，可记录在血压监测 记录单上随病历归档。体温单三、体温单20202121“过敏药物”栏 用红墨水笔记录患者过敏药物的名称。 页码体温单最下端页码用蓝黑或墨水笔以阿拉伯数字 逐页填写。 体 温 单 填 写 要 求“引流量”栏记录患者前一日24小时的总引流量，以ml计算，用 蓝黑或黑墨水笔填写。 引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引流液等。 每24小时总结、填写一
16、次，不足24小时的以实际时 间总结、填写。1919“体重”栏体重用蓝黑或黑墨水笔填写，以kg计数。新入院患者当日应当测量体重并记录，如患者为轮 椅或平车推入病房，则记录“轮椅或平车”；余根据 患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：病情危重或卧床不能测量者应填写“卧 床”，肢体缺如患者可写“免测”。体温单三、体温单Company Logo体重、体重、BPBP、出入量等的记录、出入量等的记录5252110/85110/85因病情不能测因病情不能测 量体重时，分量体重时，分 别用别用” ”平车平车“ “或或 ” ”卧床卧床“ “表示表示20002000220022001500150013001300青霉素青霉素TATTAT体温单绘制体温单绘制用用蓝笔记录蓝笔记录体重、体重、BPBP、 出入量出入量用用红笔记录红笔记录药物过敏药物过敏三、体温单Company Logo体温、脉搏、呼吸 应同步测量并记录181820202020222218
