冠心病诊疗昨天和今天

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1、冠心病诊疗：昨天与今天杨进刚北京同仁医院心血管中心冠状动脉疾病：今天的认识有何不同 昨天：胆固醇蓄积疾病 在世纪之交心脏病发作终结Brown MS，Goldstein JL. Science 1995 背景：“4S”研究：已经知道LDL-C是心脏病的重要原 因，而且他汀类药物可显著降低LDL-C水平，他们认 为，到2000年有可能冠心病将“消失” 今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用： 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） 动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常 参与高血压

2、的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子冠状动脉疾病的机制远未清楚冠状动脉狭窄的严重程度 过去 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重 程度 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病 今天 动脉粥样硬化的进展中，大部 分病变向外生长，而不是内向 生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山 之尖” 病变进展到造成狭窄之时，内 膜的粥样硬化常已广泛，呈弥 漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥 样病变动脉粥样硬化是弥漫性病变正常血管轻度 CAD逆转严重 CAD失代偿： 管腔狭窄代偿： 保持管腔直径进展中度

3、CADAdapted from Glagov et al. N Engl J Med 1987; 316:1371-1375.Glagov 模型引起MI的斑块所致的狭窄68%68%18%18%14%14%0 020204040606070%70%狭窄程度狭窄程度MI MI PatientsPatients(%) (%)Falk et al: Falk et al: CirculationCirculation 1995;92:657671 1995;92:657671一级预防的重要性女性0 患者比例 (%)男性204060Murabito et al Circ 1993 88: 2548Fra

4、mingham Heart Study (n=5144) 首次事件为心梗或猝死的患者比例发现易损斑块的意义 昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简 单地用冠脉搭桥或PCI处理 今天 病人常见到不止一个易损斑块 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块 血管重建不能解决所有问题易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础易损斑块的特点纤维帽管腔不稳定病变稳定病变外膜管腔脂核脂核纤维帽薄脂核大大量的炎症细胞管腔狭窄不严重 斑块呈隐藏状态“隐藏” ，不但血管影像无法发现 ，且在触发血栓形成之前 无症状，不造成缺血 冠心病的分型 昨天 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q

5、波心肌梗死， 治疗强调局部 今天 分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性， 治疗强调局部和全身结合管腔、临床表现和治疗冠心病的检查方法 昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠 脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影 今天 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块 MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌 红蛋白 无创：多层CT、MRI化学活性化学活性VV ImagingVV ImagingSpectroscopySpectroscopyThermographyThermographyOCTOCTIV MRIIV MRI形态学histolog

6、yhistologyVirtualVirtualPalpographyPalpography物理特性物理特性EndothelialEndothelial shear stressshear stress不稳定斑块的检测初始心电图的特征和AMI心电图 MI 正常 21% 仅有ST段下移 50% 仅有ST段抬高 65% Q波 75% ST段抬高，Q波 90%+ ST段抬高，ST段压低 90%+Milis Grp, AJC 1983 3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟的患者， 考虑为AMI的高危人群血栓微血管栓塞Platelet-thrombin micro-emboli斑块破裂1st2

7、nd3rdCK-MB CK-MBCK-MB界值TnT Curve栓塞栓塞栓塞炎症、痉挛 内皮功能失调斑块破裂和生化标记物肌钙蛋白在AMI患者中的应用 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 在36小时，敏感性50% 在1016小时，敏感性基本上为100% 持续约710天 但要注意： 肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13% JACC 1998;32:8-14寻找更早、更特异的标记物Before InfarctAfter InfarctLost MuscleLost MuscleInfarctInfarct% Mu

8、scle % Muscle RemainingRemaining100%100%50%50%0%0%Acute chest painShortness of breathECG changesIschemia Necrosis AMI = Ischemia + Necrosis缺血修饰白蛋白“Vein-to-Brain” Reporting Times for Cardiac MarkersBedside Test (mean=15 Bedside Test (mean=15 minsmins) ) Laboratory Test (mean=128 Laboratory Test (mean

9、=128 minsmins) )0 02020404060608080100100120120140140160160180180Test Type Test Type “Vein-to Brain“ “Vein-to Brain“ Reporting Times (Reporting Times (minsmins) )n = 939n = 939 SD = 46.74SD = 46.74Christenson R, Md Med 2001 Spring:Suppl:98-103慢性CAD的治疗 昨天：针对心肌缺血及限制血流量的狭窄 今天： 针对狭窄 药物 降低心肌耗氧量和/或增加心肌血流量

10、（硝酸酯、阻滞剂、CCB） 抗凝、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷、肝素/LMWH） 血管重建：PCI/CABG 处理非阻塞性病变 血运重建能够缓解冠脉硬化引起的症状，但并不能够保护病人日后不发 生血栓性事件 最佳血运重建方针与长期的危险降低相结合 改变生活方式 药物治疗COURAGE研究Number at RiskMedical Therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35Years01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI + OMTOptimal Medica

11、l Therapy (OMT)Hazard ratio: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P = 0.627End PointsRisk Ratio (95% CI)Angina* 0.70 (0.50 to 0.98)Fatal and non-fatal 1.42 (0.90 to 2.25) Myocardial infarctionDeath 1.32 (0.65 to 2.70)PCI* 1.29 (0.71 to 3.36)CABG 1.59 (1.09 to 2.32)* Test of heterogeneity P0.001支持PTCA 支持药物治疗稳定CAD

12、的PCI与药物治疗比较: Meta分析0.4 0.60.8 1.02.03.03.8Circ 2005, 111:2906-12Circ 2005, 111:2906-121年时心绞痛/QOL: Med vs. PCITrialQOLAnginaETTACME ACME 2MASS ACIP RITA 2 AVERT MASS II TIMEPCI Better Med Rx Better稳定型心绞痛：介入 vs. 药物 这个问题提法不对头 药物治疗是必须的，而且是重中之重 问题是：在药物治疗的基础上，介入治疗 是必须的吗？哪些人需要介入治疗？生活方式和药物 降低血压1mmHg，降低远期危险2

13、%至3% 降低LDL水平10%，减少心血管病死亡10%，心血管 事件25% 戒烟能迅速减少心血管危险 糖尿病和代谢综合征增加心血管死亡危险24倍 ，缩短寿命5-10年冠心病的预测指标 经典危险标志：ST段改变、肌钙蛋白升高等与冠 脉内血栓形成有关 新近出现的代谢因子糖尿病和肾衰 鉴别ACS危险的指标 促进了动脉粥样硬化 与罪犯病变的血栓活动程度的关系密切二级预防的目标 昨天： CAD二级预防的“神圣目标”是狭窄的消退 今天： 我们的目是稳定斑块，降低炎症因子水平，使病人不 易于发生血栓并发症 血管内超声观察结果提示，斑块可能体积缩小而不一 定减少血管腔的狭窄程度Baseline IVUS ExamFollow-up IVUS 24 months rosuvastatinAtheroma AreaAtheroma Area 10.16 mm10.16 mm2 2Lumen AreaLumen Area 6.16 mm6.16 mm2 2Atheroma AreaAtheroma Area 5.81 mm5.81 mm2 2Lumen AreaLumen Area 5.96 mm5.96 mm2 2