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1、外科抗菌药物的合理使用新桥医院 药剂科 临床药学顾 鹏外科抗菌药物合理使用v围手术期预防用抗菌药物合理应用v治疗性应用抗菌药物外科感染特点金黄色 葡萄球 菌非发酵 菌肠杆菌 科白色念 珠菌其他葡 萄球菌心外科手术术感染特点心外科手术术感染特点心外科手术术感染特点v围手术期预防用抗菌药物合理应用1.围围手术术期预预防使用抗菌药药物预预防使用抗菌药药物 v抗菌药药物选择选择 v给药给药 方法 v疗疗程卫生部【38】号文件I类类切口预预防使用抗菌药药物vI类类切口手术术一般不预预防使用抗菌药药物，确需使 用时时，要严严格掌握适应应症、药药物选择选择 、用药药起 始与持续时间续时间 。需要使用的情况v
2、I类类手术术范围围大、时间长时间长 vI类类手术术涉及重要器官 vI类类手术术有异物植入 vI类类手术术有其他高危因素围围手术术期预预防使用抗菌药药物v周围围血管手术术-第一、二代头孢头孢 菌素v胸外科手术术（食管、肺）-第一、二代头孢头孢 菌 素，头孢头孢 曲松v心脏脏大血管手术术-第一、二代头孢头孢 菌素v人工心脏脏瓣膜置换换、永久性心脏脏起搏器植入、人 工关节节置换换等-可选选用万古霉素或去甲万古霉 素预预防感染心脏脏大血管手术术：第一、二代头孢头孢 菌素vI类类切口手术预术预 防用药药常为头孢唑为头孢唑 林或头孢头孢 拉定。 v给药给药 方式与价格： 头孢唑头孢唑 林甲 1g q6-8
3、h 至手术术后24h 25元/天 头孢呋头孢呋 辛甲 1.5g q12h 至术术后48h 150元/天 万古霉素乙 1g（2小时时）q8h至术术后24h 960元/天克林霉素自 1.2g q12h 至术术后24-48h 88元/天 氨曲南乙 2g q12h 至术术后24-48h 384元/天给药给药 方式v术术前0.5-2h内，或麻醉开始时时首次给药给药 ； v手术时间术时间 超过过3h或失血量大于1500ml，术术中 可给给予第二剂剂； v总预总预 防时间时间 不超过过24小时时，个别别情况可延长长至 48小时时。抗菌药物临床应用指导原则严格控制氟喹诺酮类应用v氟喹诺酮类药喹诺酮类药 物的经
4、验经验 性治疗疗可用于肠肠道感染、 社区获获得性呼吸道感染和社区获获得性泌尿道感染。小 结结v抗生素的选选用原则则v给药给药 方式v疗疗程v治疗性应用抗菌药物治疗性应用抗菌药物v外科感染特点及细细菌耐药规药规 律vPK/PD在合理使用抗菌药药物中的意义义心外科感染特点金黄色 葡萄球 菌非发酵 菌肠杆菌 科白色念 珠菌其他葡 萄球菌不同时期甲氧西林耐药金葡菌的检出率不同时期甲氧西林耐药金葡菌的检出率（1995-2008 342171995-2008 34217株金葡菌株金葡菌 MRSAMRSA检出率检出率 64.9%64.9%）检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株的检出率高（60%）不同病房
5、中的不同病房中的MRSAMRSA的检出率的检出率 （1995-2008 342171995-2008 34217株金葡菌株金葡菌 MRSAMRSA检出率检出率64.9%64.9%）检出率（%）MRSAMRSA在在中国中国19952008年 ICU病房中MRSA 的检出率历年ICU病房中革兰阳性球菌所占比例趋向稳定 ICU病房中金葡菌呈逐年MRSA检出率约为80%90% 减少趋势，占第3或4位 MRSAMRSA在中国在中国. .上海上海MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%） (CHINET 2008)MRSA的耐药药率MSSA MRSA中仍有75、67菌株对对SMZ/TMP
6、、磷霉素敏感 MSSA对对内酰酰胺类类、氟喹诺酮类喹诺酮类 、 SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐药药率粪肠球菌 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低， 少数菌株对万古霉素、替考拉宁耐药，无利奈唑胺耐药株医医 院院200620062007200720082008屎肠屎肠粪肠粪肠屎肠屎肠粪肠粪肠屎肠屎肠北京医院北京医院2 24 41 11818北京协和北京协和3 31 12 21 11313上海华山上海华山 2 21 11 12 2上海瑞金上海瑞金1 11 1浙江浙医一附院浙江浙医一附院7 73 313132 29 9新疆医大一附院新疆医大一附院1 1合计合计1212（1.11.1）6 6（0.5
7、0.5）2121（2.12.1）6 6（0.40.4）4343（3.23.2）VRE在中国中国CHINET资资料2所儿童医院、武汉汉同济济医学院一附院 重庆庆医大一附院、甘肃肃省人民医院、 广州医学院一附院没有发现发现 VRE菌株VRE菌株已在我国一些综综合 性医院出现现，屎肠肠球菌中的 VRE检检出率有上升趋势趋势大肠埃希菌耐药率（%） (CHINET 2008)对碳青霉烯类敏感，耐药率1%、 对头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率10% 对哌拉西林、庆大霉素和环丙沙星的耐药率为50%以上肺炎克雷伯菌耐药率（%） (CHINET 2008)1、对碳青霉烯类敏感，耐药率2%
8、、 2、ESBL(-)株对头孢哌酮 /舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐药率10%、对第三代、第四代 头孢菌素的耐药率亦低 ，10% 3、ESBL(+)株上述前三者的耐药率为15%-25%，对头孢 他啶、头孢吡肟的耐药率、头孢噻肟 耐药 率50%，对哌拉西林的耐药率高，90%2008年13597株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺培南亚胺培南0.80.899.099.0美罗培南美罗培南0.90.999.099.0厄他培南厄他培南1.51.597.597.5阿米卡星阿米卡星11.411.485.185.1头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦5.95.981.581.5
9、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦9.19.178.278.2头孢吡肟头孢吡肟17.417.473.173.1头孢他啶头孢他啶212173.573.5环丙沙星环丙沙星42.642.650.350.32008-CHINET资资料糖非发酵菌占革兰阴性杆菌的比例变迁14601460163216321215121511711171136913691661166123512351302830283275327530053005524252425656565648184818581958195665566566166616YearNo of strains7580 8732铜绿假单胞菌历年来的变迁铜绿
10、假单胞菌呈下降趋势不动杆菌属细菌历年来的变迁不动杆菌属呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌历年来的变迁嗜麦芽窄食单胞菌2001年前上升，2001年后稳定20082008年年1212家医院家医院41304130株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药 的耐药率在1532，近年来较稳 定。 碳青霉烯类 耐药率增高显著，美罗培南亚胺培南耐药率分别为 25、30，较2007年略 低20082008年年1212家医院家医院36253625株不动杆菌属株不动杆菌属( (鲍曼不动鲍曼不动86.1%)86.1%) 细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐
11、药率均较高。 两种碳青霉烯类耐药率均48%，高于2007年。2008-CHINET资资料铜绿假单胞菌的耐药性变迁 （上海地区 1995-2008）抗菌药物抗菌药物959598989999000001010202030304040505060607070808亚胺培南亚胺培南7.77.718.518.520.320.315.515.523.523.526.026.024.324.321.221.220.920.924.424.426.726.722.822.8美罗培南美罗培南12.912.921.221.223.623.616.916.923.823.823.123.115.515.518.81
12、8.819.219.2头孢吡肟头孢吡肟11.111.117.217.215.615.616.716.716.916.915.415.413.313.316.916.910.710.7CFP-SULCFP-SUL14.414.415.515.513.513.514.514.515.115.112.812.814.314.315.815.811.411.4PIP-TAZPIP-TAZ11.011.024.424.429.429.426.626.626.026.025.925.923.823.825.225.226.226.221.321.3头孢他啶头孢他啶16.216.235.435.427.02
13、7.016.416.421.321.319.419.422.222.223.923.919.419.419.819.821.521.516.516.5阿米卡星阿米卡星13.613.624.624.622.922.920.320.323.123.120.620.620.320.320.120.117.317.316.416.417.017.011.011.0沙星环丙沙星环丙15.515.523.323.324.824.825.425.426.926.919.319.324.624.620.920.923.823.822.522.528.128.123.323.3铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率上
14、升显著（20%，甚至达26%） 对多数测试药 的耐药率在1532，近年来较稳定2008年10319株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦16.116.162.362.3美罗培南美罗培南39.839.857.657.6头孢他啶头孢他啶37.637.656.256.2头孢吡肟头孢吡肟38.838.853.853.8阿米卡星阿米卡星40.340.356.356.3哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦41.741.753.653.6亚胺培南亚胺培南44.244.253.853.8环丙沙星环丙沙星41.141.152.052.02008-CHINET资
15、资料泛耐药菌株的检出率 (CHINET 2008)泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢 菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯 类、氟喹诺酮类 和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感弗劳地柠 檬酸杆菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌检出率范围总检 出率035%4.1%02.5 %0.6%16.4 %鲍曼不动杆菌03.3%2.1%032%10.9%(华山) (浙医) (浙医) (协协和)菌株数343541303120197合理选择抗菌药物发病时间 严重程度 革兰染色结果初步判断病原菌类型 微生物学数据、耐药模式 MDR风险 治疗成本 远期效益 选择合理的初始经 验治疗（敏感、安 全、经济的药物）达满意临 床疗效 更换治疗药物（敏 感性更高、窄谱）根据培养 和药敏结 果显效效果不好Company LogoPK/PD在合理使用抗 生素中的意义vv更有效的清除病原菌，提高更有效的清除病原菌，提高临临临临床治床治疗疗疗疗效果效果vv防止在治防止在治疗过疗过疗过疗过 程中出程中出现细现细现细现细 菌菌产产产产生耐生耐药药药药性性PK/PD在合理使用抗生素中的意义抗菌药药细 菌人 体 耐药性药效学PD感染抗感染（免疫）不良反应药动学PK抗菌药、细菌、人体相关示意图铜绿铜绿 假单孢单孢 菌3种抗生素浓浓度敏感性依据依据PK/PDPK/PD抗菌抗菌药药物分物分类类浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性与时间 有
