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1、急性心力衰竭诊断和治疗中南大学湘雅二医院心内科 赵延恕中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南 2012急性心衰的定义急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况急性左心衰竭的常见病因 1.慢性心衰急性加重 2.急性心肌坏死和（或）损伤 3.急性血流动力学障碍 急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心 衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分 类便于理解，也有利于诊断和治疗。 1.急性左心衰竭 2.急性右心衰竭 3.非心原性急性心衰 二、急性左心衰竭的临床表现 1基础心血管疾病的病史大多数
2、患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 2诱发因素各种诱发因素可使心功能原来尚可代偿的患者骤发 心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如严重感染、 急性心律失常、心肌缺血等。 3早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动 耐力明显减低以及心率增加1520 次/分，可能是左 心功能降低的最早期征兆劳力性呼吸困难 夜间阵 发性呼吸困难。左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2 亢 进、两肺尤其肺底部有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音， 提示有左心功能障碍。 4急性肺水
3、肿 5心原性休克 三、实验室辅助检查1.心电图 2.胸部X 线检查 3.超声心动图 4.动脉血气分析 5.常规实验室检查 血常规和血生化检查研究表明，hs-CRP 对评价急性心衰患者的 严重程度和预后有一定的价值。 6. BNP及NT-proBNP心衰标志物BNP及NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊 断心衰的客观指标。 （1）心衰的诊断和鉴别诊断如BNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性 很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平 正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危险分层： 有心衰临床表现
4、、BNP/NT-proBNP 水平又显著增高者 属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 7、心肌坏死标志物旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度 四、急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和临床 程度分级（表3）三种。1.Killip 法 主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。2.Forrester 法 可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI 以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监 护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内
5、。 3.临床程度分级 根据Forrester 法修改而来，由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须 特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者 表1 急性心肌梗死的Killip 法分级分级 症状与体征I 级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻 及奔马律， X 线胸片有肺淤血III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2）IV 级 心源性休克、低血压（收缩压500umol/L 或负荷急性血 液透析指征的其他情况。 （四）心室机械辅助装置（a类，B级）体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入 式电动左心辅助泵、全人工心脏） （五）外科手术 急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据 急性心力衰竭临床处理方法的推荐和证据急性心衰处理要点 确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以 进一步治疗。 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利 尿剂、毛花甙C、氨茶碱等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者可根据收缩压和肺淤 血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张 药和缩血管药。 病情严重或有血压持续降低（30%，提示治疗有效， 预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。Thanks
