广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理(第三版)

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1、1 广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版医疗分册）广西壮族自治区卫生厅二 0 一 0 年五月2 前言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、医学科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。1983 年 6 月，我区首次制订了病历书写规范 （第一版）。2002 年 9 月 1 日，国务院出台了医疗事故处理条例 ，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（第二版），对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、

2、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。近年来，随着卫生部开展“医院管理年”活动以来，针对新形势下医疗机构的病历书写与管理作出了系列的规定，如二0 一 0年二月卫生部出台了病历书写基本规范、医疗费用支付方式的改变等。为此，我厅组织有关专家在吸取病历书写规范手册第二版成功经验的基础上，重新修订了广西壮族自治区病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册）。 编写过程中，除保留原有的科学性、完整性外，为更有利于提高工作效率，增加了部分科别表格式病历书写规范要求；同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗服务质量监管要素，如病例分型与管理的相关要求、知情同意书示范、附录中加入了三级医师查房规范

3、与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案管理要求等。进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。病历书写规范与管理规定 （第三版）的修订 , 得到了广西病案质量控制中心、广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、右江医学院附属医院、南宁市第一人民医院、北海市人民医院、等单位的大力支持，这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此，我们谨致以诚挚的谢意！广西壮族自治区卫生厅2010年 5 月3 目录第一部分病历书写基本规范要求 . 4 第二部分门（急）诊病历、处方书写要求及格式 12 第三部分住院病历书写要求及格式

4、. 22 第四部分病案首页填写规范及病历资料排序 71 第五部分附 件 . 78 附件1：卫生部病历书写基本规范（卫医政发201011号）78附件2：医疗机构病历管理规定84 附 件3 ： 处 方 管 理 办 法 （ 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 令 第53号）87 附件 4：广西壮族自治区处方管理办法实施细则 92 附件 5：医院处方点评管理规范（试行）卫医管发 201028 号 97 附 件6 ： 手 术 安 全 核 查 制 度 与 手 术 安 全 核 查 表 卫 办 医 政 发 2010 41号102附件 7：广西壮族自治区三级医师查房管理规范. 104 附件8（1）：病历环节

5、质量评价标准（非手术科室）109 附件8（2）：病历环节质量评价标准（手术科室）111 附件9： 终末病历质量评分标准说明与评分表格式116 4 第一部分病历书写基本规范要求第一章病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记

6、录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第八条病

7、历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并5 签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢

8、救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十一条“相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。第十二条病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。第十三条病历中的疾病诊断、手术

9、、 各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的国际疾病分类 （ICD-l0 或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。第十四条病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT ） ，并需要严密监护生命体征的患者；（

10、七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者一级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；6 （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理 : 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。三级护理：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。第十五条对各种法定传染病， 按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中

11、。第十六条医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十七条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料等。第十八条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十九条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见

12、和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第二十条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二十一条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第二十二条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊

13、检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第二十三条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、 24 小时内入院死亡记录。入院记录、 再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患7 者出院后 24 小时内完成， 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24 小时内完成。第二十四条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、

14、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称