挤压综合征

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1、挤压综合征 Crush syndrome廖丽芬挤压综合征l定义l病例分析l病因及发病机制l诊断要点l临床表现l治疗原则l护理要点挤压伤和挤压综合征的定义l挤压伤：是指四肢或躯干大块肌肉丰富部 位受重物长时间挤压，身体被动体位的长 时间自压或缚扎止血带时间过长，造成肌 肉组织缺血坏死，典型的受累部位依次是 下肢、上肢和躯干。l挤压综合征（Crush syndrome）是在伤员被 救出、局部压迫解除后出现的危及生命的综 合征。四肢或躯干等肌肉丰富部位长时间遭 受重力挤压，在挤压解除后，由于肌肉缺血 性坏死或缺血后再灌注损伤，横纹肌溶解， 产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症 、高磷血症和氮质血症

2、等以急性肾衰竭为特 点的临床症候群，称之为挤压综合征。 二者的关系l挤压伤是导致挤压综合征的主要原因，临 床上一般将在急性肾衰竭出现前的外伤性 肌肉组织缺血坏死诊断为挤压伤；急性肾 衰竭出现后才能诊断为挤压综合征，因此 二者可认为是同一疾病的两个发展阶段。挤压综合征在各种自然灾害损伤中最严重好发部位l其发生部位与解剖特 点有关具有丰富的 肌肉 无或少有纤维 间隔l如：大腿、上臂、臀 部等。病例分析39床 张东臣 男 39岁 急性脑梗死 第一次入院情况：患者主因“左侧 肢体无力伴口角流涎7小时”于 2012年9月18日经门诊以“急性脑 梗死”收入院。入院后给予抗血 小板聚集、改善循环、营养神经

3、等对症支持治疗后，病情平稳， 于2012年10月2日出院。 此次入院情况： 2013年5月2日 患 者主因“突发言语不清伴右侧肢 体活动不利6小时，加重伴意识 不清4小时”，CT提示“脑出血” ，由急诊平车推入科，观患者神 志呈浅昏迷状，双侧瞳孔左：右 为2:2mm，光反应迟钝，即刻给 予心电监护及吸氧，遵医嘱报病 危，给予特级护理。病例分析患者完善各项术前准备于2013年 5月2日18:50分去导管室在全 麻下行全脑血管造影术+急性 动脉栓塞机械再通术，术毕于 21:20分返回监护室。2013年5 月4日患者左侧手臂因持续测 血压出现青紫。患者血象检查 基本正常，无其它肾功能衰竭 表现。大家

4、猜一猜此病例是 挤压伤还是挤压综 合征？病因 （1）挤压伤 1.外力挤压或肢体血管损伤导致供应区内肌 肉组织缺血 2.烧伤后组织水肿 ,无弹性的焦痂限制筋膜间 室容积 ,导致局部组织压升高 3.昏迷、中毒等意识丧失的情况下 ,体位长时 间固定 ,可引起自压性肌肉损伤 4.一些医疗措施 ,如止血带绑扎时间过长 ,骨 折脱位后石膏、小夹板固定 ,充气性抗休克 裤的应用等也可导致肢体肌肉挤压伤 缺血 - 渗出 - 水肿 - 血流阻断 - 缺血病因(2)非创伤性中毒、疾病 (病毒、细菌及寄生虫感染、遗 传或非遗传代谢性疾病 )等可导致肌肉溶解 或溶血 ,虽非挤压伤 ,但也可导致 ARF挤压伤及挤压综合

5、征的病理生理改变 当压迫解除血流再通后，机体会出现 再灌注性损伤，横纹肌溶解，且肌肉组织 中贮存的大量肌红蛋白、钾、镁离子、酸 性代谢产物、氧自由基、血管活性物质以 及组织毒素等有害物质，在伤肢解除外界 压力后通过循环再建或侧支循环大量释放 入血，加重创伤后机体反应，引起一系列 全身反应。其中突出的表现为肾脏损害， 严重者可导致急性肾功能衰竭的发生 。l严重挤压伤时肢体局部肿胀坚硬如石、苍 白、紫绀，小腿受压者可有足背动脉减弱 甚至消失。受累部位的变化大体经历三个 阶段：l第一阶段主要为损伤所致的出血、疼痛、 麻木、肿胀；l第二阶段主要为神经、血管功能障碍；l第三阶段为肌肉进行性坏死，可出现筋

6、膜 间隙综合征和横纹肌溶解。1肌肉缺血坏死患部组织受到较长时间的压迫局部可恢复血液循环解除外界压力毛细血管床扩张 通透性增加产生类组织胺物质肌内压上升肌肉肌肉缺血性坏死肌肉发生缺血性水肿 体积增大2肾功能障碍 肌红蛋白流经肾小管酸性正铁 血红蛋白 管型肾小管 发生阻塞血管痉挛肾内血流量降低 肾小球滤过下降低血容量休克缺血再灌注损伤微循环障碍 组织灌流不足肾肾 功功 能能 障障 碍碍酸性环境挤压综合征的生化改变 （1）(一) 血液的高凝状态低血容量 血流淤滞 组织创伤激活的凝血物质 (二) 电解质的改变及氮质血症细胞破坏 细胞内离子释放入血肾脏排泄功能障碍组织破坏 乳酸、磷酸等释放血液呈高凝状态

7、高血钾 高血磷 低血钙 等代谢性酸中毒挤压综合征的生化改变 （2）(三) 肌红蛋白血症及肌红蛋白尿 肌肉组织的广泛挫伤 肌红蛋白释放入血肌红蛋白尿 肌红蛋白血症临床表现局部表现 1.受压部位肿胀l一般在外部压力解除后即出现受压部位肿 胀，并迅速加重，持续一般45 天。l严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失 灵，远端皮肤灰白、发凉。 2.感觉异常受压部位可出现感觉减退或麻木，伸展 可引起疼痛，周围脉搏仍可存在。 临床表现全身表现包括：患者出现头晕，胸闷，腹 胀等症状。严重者心悸，甚至发生面色苍 白、四肢厥冷。主要特征表现如下 ： 休克、低血压 肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个 重要条件。 高

8、血钾症：高血钾同时伴有高血磷、高血 镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和 毒性作用。 酸中毒和氮质血症临床分级 l可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结 果的不同，将挤压综合征分为三级。（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK(肌酸磷酸激酶 )大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全 身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生 全身反应。 （2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位 ，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组 织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 （3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少 尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

9、实验室检查血常规：判断感染及失血状况。 尿常规：判断损伤程度及肾功能状况。 尿比重：连续监测判断肾功能状况。 尿肌红蛋白：定性及定量，作为诊断依据。 血气分析：判断酸碱平衡及肺功能。 血电解质：判断电解质平衡状况。 血肌酐：判断肾功能状况。 血肌酸磷酸激酶：判断肌肉损伤程度。 出、凝血时间：监测预防DIC出现。 心电图：判断有无高、低血钾。 X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。 诊断 如肾缺血时间 4h ，将造成不可逆损害，故早期明确诊断 是防治急性肾功能衰竭的关键。 早期诊断的依据： （1）有长时间受重物挤压的受伤史。 （2）持续少尿或无尿48h以上，尿色在24h 内呈现红棕色 、深褐色

10、，于12h 达到高峰，12 天后自行转清，血尿 与肢体肿胀程度成正比。 （3） 尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。 （4）经补液及利尿排除肾前性少尿。 （5）血肌酐和尿素氮每日递增44.2 mmol/ L 和3.57 mmol/ L，血钾每日以1 mmol/ L 上升。诊断标准有肌红蛋白尿病因; 尿呈酱油色或棕红色, 经显微镜检查未见 红细胞而潜血试验阳性; 血清肌酸磷酸激酶(seroum creatine p ho sp hok inases, CPK) 峰值升高至正常值5 倍以上, 或 1000 U /L ; 急性肾衰的诊断成立并常伴高钾血症, 高 磷血症(或伴有低钙血症) 或高尿酸血症

11、。诊断要点l一般情况下，人体肌肉组织承受缺血限度 为：（1）1.5h，可完全恢复；（2）4h， 肌肉结构及功能损害且无法恢复；（3） 7h后，肌肉坏死，只能被迫截肢。l对于被压伤或活动受限4h以上的伤员， 要有高度的警觉，早发现并积极治疗，就 能避免挤压综合征的发生。治疗l挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到 早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。 l挤压综合征的治疗除伤肢早期处理外，后期对 急性肾功能衰竭的处理尤为重要。主要措施包 括积极扩充血容量，碱化尿液，纠正水、电解 质和酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物改善微 循环，使用大剂量利尿剂。对于上述治疗无效 的患者需施行血液透析、连续血液滤

12、过等肾脏 替代治疗。早期处理l1现场急救处理 （1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压 力，减少本病发生机会。 （2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼 痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。 （3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按 摩与热敷，以免加重组织缺氧。 （4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循 环。 （5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应 用加压包扎和止血带。 （6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料，既可利尿，又可 碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食 者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。早期处理2伤肢处理 （1）早期切开减

13、张：使筋膜间室内组织压下降 ，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已 坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入 血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力 的组织，减少发生感染的机会。 早期切开减张的适用症为：有明显挤压伤史。有1个以上筋膜间室受累，局部张力高，明 显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血 阳性）。（2）截肢适应证：患肢无血运或严重血运障碍，估计保留 后无功能者。全身中毒症状严重，经切开减张等处理 ，不见症状缓解，并危及病人生命者伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。挤压伤阶段（1） 抗休克：大量补液。应在监护下予以充分 的容量复苏，早期成人每日输

14、液量可达6L/天。 （2）碱化尿液：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿 中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出 ，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能， 预防酸中毒。 （3） 利尿、脱水（甘露醇 ）：在充分容量复苏 的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防 止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力 ，使部分患者避免行筋膜间区切开术。（4） 抗感染： 现场抢救中注意保护伤口，减轻污染， 保持伤口引流通畅，必要时予切开引流， 清除坏死组织。 及早应用足量有效的抗生素。先选用1或 2种广谱抗生素。创面、血液的细菌学检 查和药敏试验结果回报后再进行调整。 避免使用对肾脏功能有较大影响的药物 。 预防破伤风

15、和气性坏疽。高钾血症的处理 mEqL=1mmol/L低钙血症的治疗l低钙血症是挤压综合征中另一常见的电解 质紊乱。l如果不合并心律失常、痉挛等临床情况， 低钙血症不需要纠正。 l如需要纠正低钙血症，可采用10%葡萄糖 酸钙（10ml安瓿含钙90-100mg）进行紧 急处理 挤压综合征阶段若出现急性肾功能衰竭，则应按急性肾功能衰竭 处理。 （1） 严格控制液体摄入量。 （2） 治疗代谢性酸中毒。 （3） 纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症 。 （4） 预防及控制感染。 （5） 促进肾功能恢复。 （6） 加强营养。 （7） 血液净化措施，包括血液透析疗法和持 续血液过滤等以挽救患者的生命。 透析治

16、疗指征1)氮质代谢产物潴留: BUN上升100mg/dl或血 肌酐上升 8mg/dl 2)高血钾：血钾高于7 mmol/l 3)酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mmol/l 4)肾功衰的临床症状：即使以上实验室指标没 有异常或实验室检查无法进行，任何肾功能衰 竭相关的临床症状或体征（如容量超负荷，持 续恶心呕吐，意识丧失）也是血透的绝对指征 。 5)预防性透析：即使以上指征均无异常，在血 钾水平有迅速增高趋势的患者中也应考虑预防 性透析。高压氧治疗高压氧治疗挤压伤和挤压综合征具有增强红细胞的可变性、抑制凝血系统、降低血 液黏稠度、改善微循环的调节功能 ,并增 加溶解于血浆中的氧量 ,使组织供氧充分 , 有利于细胞氧代谢和血管再生。护理措施 伤肢护理: 伤肢有效制动, 早期忌按摩、热敷, 禁用止血带 或加压包扎止血; 严密观察挤压伤部位及患肢局部肿胀情况，观 察