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1、2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南 山东省中医院ICU 范开亮SSC脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发 于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过 液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。 严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年 均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此 死亡，而且发病率仍然在不断增加。 与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后。 美国每年发生严重脓毒症人数750,000是ICU的首要致死原因Definiti
2、on SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockDefinition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockThe presence of 2 or more of the following: BT 38 C or 90/min RR 20/min WBC 10000 or 10Definition SIRS (systemic inflammator
3、y response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection Definition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as sepsis with 1 sign of organ failure Cardiovascular R
4、enal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosisDefinition SIRS (systemic inflammatory response syndrome ) Sepsis Severe sepsis Septic shockDefined as sepsis with refractory hypotension, despite fluid resuscitation, and evidence of inadequate tissue perfusionshockSSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2P
5、hase 3呼吁全球的医务人 员、卫生机构和政 府乃至公众应高度 认识和重视严重脓 毒症和脓毒症休克 ,力争5 年内将全身 性感染患者的病死 率降低25 %作为 行动目标。制定严重脓毒症和 脓毒症休克管理指 南,旨在提高对严 重感染的认识并努 力改善预后。将致力于治疗指南 的临床应用和疗效 评估, 以期最终降 低严重脓毒症患者 的病死率。在评估 指南中临床疗效的 同时, 将根据临床 研究的进展和新的 依据, 每年对指南 进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会(ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛(ISF)共同签署了
6、全球性拯救脓毒症运动倡议 (Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓 毒症患者的死亡率减少25%。Surviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。 2008年更新 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至 31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。 2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开， 会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美
7、国重 症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对 2004及2008版重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订国内指南重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监 测与支持指南(2006)新GRADE分级系统 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据 A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究） B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究） C（完成良好、设对照的观察性及队列研究） D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 肠梗阻 高胆红素血症 毛细血管再充盈量减少或斑点 脓毒症的诊断标准 一般指标标1.发热 (T38)或低
8、体温（中心体温90次/分或超过年龄对应 正常值以上2个标准差3.心动过 速4.意识变 化5.明显水肿或液体过负 (24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）炎症指标标1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动动力学低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值 ） 器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣 音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）组织组织 低灌注1.高乳酸血症（1m
9、mol/L）2.毛细血管再充盈减少严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引 起的） ：1.脓毒症诱发 低血压 2.乳酸水平超过测 量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO176.8umol/L 7.胆红素34.2umol/L 8. PLT1.5） 脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。 内 容l早期复苏 l诊断l抗生素治疗l感染源控制l感染预防（SOD+SDD）l液体疗法l血管加压类药物l正性肌力药物l糖皮质激素l血制品的使用l机械通气l镇静、镇痛和肌松剂l血糖控制l肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡l营养第一部分 严
10、重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗第三部分 小儿严重脓毒症治疗第一部分 严重脓毒症的治疗A.初始复苏1. 对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸 浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行 而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症 诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hgb）平均动脉压（MAP） 65 mm Hgc）尿量 0.5 mLkg时d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2
11、） 70%或 65%。 2. 对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复 正常（等级：2C）。Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockEngl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.Rivers EEGDT流程中心静脉插管中心静脉插管 动脉插管动脉插管如果如果CVP90mmHg90mmHg， 使用血管活性药物使用血管活性药物 ， 直至直至MAPMAP达到达到656590mmHg90mmHg如果如果ScvOScvO2 230%
12、30%， 如果如果 ScvOScvO2 2仍仍70%70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT Frank-Starling定律EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状灌注不足或缺氧状 况况，即应开始积极补充液体恢复容量，保，即应开始积极补充液体恢复容量，保 证组织灌注。对不同性质的休克，早期容证组织灌注。对不同性质的休克，早期容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量复苏的共同要求是
13、恢复缺失的血管内容 量。量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 动力学监测手段包括压力监测、容量监测 及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 B. Screening f
14、or Sepsis and Performance Improvement C. Diagnosis筛查 及改 进1. 潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查 有利于早治疗 (1C) 2. 严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG) 诊断1. 如无明显延误使用抗生素(45min)，需在抗生素使用前进行 培养（1C）。至少从导管血（留置时间 48h）和外周血获得两套 血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导 管最近才植入（20mg/kg/min或联合升压药试 用，可提高心肌功能障碍者 的心充盈压和CO；对进 行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C）2.不推荐增加CI至超常水平（1B）激素1.
15、若充分液体复苏和升压药 可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患 者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单 用氢化可的松 200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验 区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（ 2D）3.如果不需要使用升压药 ，氢化可的松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂 量（2D）5. When hydrocortisone is given, use continuous flow (grade 2D).5. When low-dose hydrocortisone is given, we s
16、uggest using continuous infusion rather than repetitive bolus injections (grade 2D).给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不采用重复静推注射（等 级：2D）。原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机 试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规 模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输 注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血 糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没 有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和 /或察觉副作用的方法。第二
