一例器质性抑郁障碍护理查房

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1、一例器质性抑郁 障碍护理查房2014年2月 汪敏查房目的1、了解抑郁症的临床表现2、掌握抑郁症患者的护理要点3、复习抗抑郁药物的药理作用，不良反应及 处理措施4、掌握抑郁症患者的心理治疗一般资料姓名：陈宣羽 性别：男年龄：19 出生地：浙江台州 民族：汉族 职业：无 婚姻：未婚 宗教信仰：无入院诊断： 器质性抑郁障碍 低白细胞血症现病史：患者9年前出车祸诊断“弥漫性轴索损伤”， 轻微脑出血，后患者出现控制不住发笑，用头 撞车，跟父母发脾气，不愿上学等症状，当时 当地医院诊断为“脑外伤所致精神障碍”。8 天前，患者因再次找工作失败后病情加重，整 天不吃不喝，不愿说话，在家不出门，睡觉时 突然起床

2、外出跳海自杀，拒绝进食，有强烈的 消极念头，称自己活着没意思了等行为，为进 一步诊治来我院就诊。既往史：2005年因车祸有“弥漫性轴索 损伤”病史 个人史：无殊 家族史 ：阴性。否认两系三代有精神 异常史，父母非近亲婚配。 体格检查 ：无殊。 诊疗计划 ：暂予帕罗西汀、米氮平，丙 戊酸钠缓释片、喹硫平片口服。予慢性 小脑电刺激、推拿，心理治疗。 护理问题1、有自伤、自杀的危险 2、营养失调，低于机体需要量 ，与拒食、饮食不规律有关 3、个人应对无效4、知识缺乏护理措施1、要密切把握病人的自杀的规律。病人往往可从各方 面寻找自杀机会，故在每个环节上加强观察，使工作 有的放矢。 2、加强生活护理，

3、督促并协助病人料理好个人生 活，清洁整洁可使精神振作，对精神病人有一定意义 。自责的病人会用手抓破皮肤，故应及时修剪指甲。 有的病人生活不能自理，有时天气很冷还穿单衣或以 挨冻的方式来惩罚自己，应根据情况给予护理。病人 可出现睡眠障碍，应采取措施保证足够睡眠。 3、把握病人的情绪变化规律，此种病人易早醒， 在清晨是抑郁情绪最严重的时刻，因此清晨破晓最易 发生意外。护理职员应密切观察病情把握病人情绪变 化规律。护理措施4、识别隐瞒病情的表现：病人常伴有食欲不振，体重减 轻的躯体症状，临床上常把饮食改变，体重增加作为抑郁 好转的标志。当病人食欲、体重尚未改善时，忽然出现情 感活跃，一态，此时护士要

4、警惕，仔细观察病人言行，并 收集其他病人的反映，警惕病人有自杀的倾向。5、措施：抑郁症的护理还包括及时把握病情变化，时刻 防范自杀。假如发现病人情绪低落，伤心绝望或彷徨不安 尤应留意。夜间不要让病人蒙头睡觉，多巡视病人，观察 病人入睡情况。留意病人言行，检查病人及病人单位有无 存留的危险物品，或字条。每次服药后检查口腔，严防病 人藏药一次吞服自杀。抑郁症临床表现1、抑郁心境。这是抑郁症患者最主要的特征，轻者心情不 佳、苦恼、忧伤，终日唉声叹气； 重者情绪低沉、悲观 、绝望，有自杀倾向。 2、意志活动减退：主动性活动明显减少，生活被动，不愿 参加外界和平素感兴趣的活动，常独处，疏远亲友、杜绝 社

5、交。 生活懒散，发展为不语不动，可达木僵程度。3、无明显原因的持续疲劳感。轻者感觉自己身体疲倦，力 不从心，生活和工作丧失积极性和主动性；重者甚至连吃 、喝、个人卫生都不能顾及。 4、睡眠障碍。约有7080的抑郁症患者伴有睡眠障碍 ，患者通常入睡无困难，但几小时后即醒，故称为清晨失 眠症、中途觉醒及末期失眠症，醒后又处于抑郁心情之中 。伴有焦虑症者表现为入睡困难和恶梦多，还有少数的抑 郁症患者睡眠过多，称为“多睡性抑郁”。 5、食欲改变。表现为进食减少，体重减轻，重者则终日不思茶饭，但也有少数患者有食欲增强的现象。 6、躯体不适，抑郁症患者普遍有躯体不适的表现。患者常 检查和治疗不明原因的疼痛

6、、疲劳、睡眠障碍、喉头及胸 部的紧迫感、便秘、消化不良、肠胃胀气、心悸、气短等 病症，但多数对症治疗无效。在躯体不适基础上出现疑病 观念，认为自己患了不治之症。 7、思维迟缓：思维联想过程受抑制，反应迟钝，自觉脑子 不转了，表现为主动性言语减少，语速明显减慢，思维问 题费力。反应慢，需等待很久，在情绪低落影响下，自我 评价低，自卑，有无用感和无价值感，觉得活着无意义， 有悲观厌世和自杀打算，有自责自罪，认为活着成为累赘 。 8、自杀观念和行为：这是抑郁症最危险的行为。患有严 重抑郁症的患者常选择自杀来摆脱自己的痛苦。 9、其它。抑郁发作时也能出现幻觉，人格解体，现实解 体，强迫和恐怖症状。轻性

7、抑郁常有头晕、头痛、无力和失眠等主诉，易 误诊为神经衰弱。（神经衰弱一般自知力良好，症状 被动性大，求治心切。而抑郁障碍患者，则自知力常 丧失，不主动求治。） 如有持久的心境低落并伴有上述3种症状，持续两周以 上，排除其它疾病后，便可断定为抑郁症。 护护理要点 预防患者采取伤害自己的行为 自杀观念与行为 是抑郁患者最严重而危险的症状。可出现在疾病的充 分发展期，也可出现在疾病的早期与好转期。他们往 往事先计划周密，行动隐蔽，甚至伪装病情好转以逃 避医务人员与家属的注意，并不惜采取各种手段与途 径，以达到自杀的目的。应采取积极针对抑郁症治疗 的措施，尽可能动员患者住院治疗。 首先应与病人建立良好

8、的治疗性人际关系， 要密切观察自杀的先兆症状；如焦虑不安、失眠、沉 默少语或心情豁然开朗、在出事地点徘徊、忧郁烦躁 、拒餐、卧床不起等。护理人员不应让患者单独活动 ，可陪伴患者参加各种团体活动，如各种工疗和娱疗 ，在与患者的接触中，应能识别这些动向，给予心理 上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。安置患者住在护理人员易观察的大房间，设施安全，光 线明亮，空气流通、整洁舒适的治疗休养环境中。墙壁以 明快色彩为主，并且挂壁画及适量的鲜花，以利于调动患 者积极良好的情绪，焕发对生活的热爱。严格执行整体护理管理制度，护理人员要有高度的责 任感，对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视 。尤其在夜

9、间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病 房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。抗抑郁药物第一代：三环类抗抑郁药作为治疗抑郁症的一线药（TCA ）-氯丙咪嗪、麦普替林、阿米替林、多虑平。单胺氧化酶抑制剂（MAO）。（临床已不用）主要是升高5HT和去甲肾上腺素在突触中的浓度。但三环 类药物抗胆碱能和心血管副作用较大，抗胆碱能副作用大 ，导致镇静、低血压、视物模糊和口干。过量时易出现中 毒，可致生命危险。 四环类抗抑郁药：麦普替林米安舍林用药原则个体化的药物治疗方案。尽可能单一用药。足量、足疗程。应逐渐递增计量。症状缓解后不能立即停药。合并用抑郁症的心理治疗根据国外近几十年来的临床研究发现，心

10、理治疗适合 于轻性抑郁或经过药物治疗后抑郁程度减轻的患者， 相当一部分的抑郁症病人经过心理治疗或多种治疗方 法的处理或帮助可以得到治愈或缓解。如美国曾作过 一项大样本的随访研究，发现人际心理治疗和认知行 为治疗对抑郁症门诊病人的有效率为60%-80%。绝大多 数抑郁症患者起因是有一定的心理应激引起的。 俗话说，“心病还得心药医”。心理治疗具体说来 ，包括以下几种方法 ：（一）疏导与渲泄积“压”成疾是抑郁症一个重要的致病因素，抑郁症患者多 数都有一定的生活事件为诱因，如工作、学习、生活或人 际关系严重受挫，患者在寻求心理治疗前的处境是无人理 解，无处诉说，他们来到心理医生面前首要的需求是表达 痛

11、苦，吐露心声，但又顾虑重重，医生应该做的是除了为 患者提供宽松、保密的环境外，重要的是平等、热情地接 纳患者，给予患者一定指导、劝解，帮助解决现实的困难 ，同时应倾听他们的痛苦，在精神上给予鼓励和安慰，树 立战胜挫折的信心，明确生活的动机，增强自我防卫能力 和对环境的适应能力。 （二）改变不良的认知从心理的角度看，抑郁症的深层问题是患者的病理性 认知模式，这种认知模式就像戴着一副“有色眼镜” ，它导致了患者的感知错误，促使其情感及行为异常 ，当然也影响到其神经、内分泌、免疫等系统的生理 功能，形成心身恶性循环。 由此可见，改变这种认知模式是心理治疗的核心。 这种病理性认知模式在临床上主要表现为

12、负性思维和 逻辑错误，如患者对自身、对以往经历以及对自己的 前途总是负性评价，认为自己无能为力，过去一无是 处，前途一片灰暗。对具体的人际交往或学习工作及生活上，患者常任意 推断，过分概括，放大或缩小，选择性注意，二分法 思维(非此即彼)，个人化(“揽错”于己)等。人们对某一 事件的看法或评价(即认知)是决定其情绪和行为的内在 因素。认知治疗是通过医生帮助患者辨认这些负性思 维和逻辑错误，让患者亲自用事实检验自己的认知假 设，用改变行为来改变认知等方法，去掉患者的“有色 眼镜”，引导患者走出“云雾山中”，重建健康的认知结 构，使患者能客观地对待自己，看待世界，预测未来 ，该病也就从根本上得以治

13、愈。（三）接受现实，积极行动接受现实，积极行动 森田疗法将“顺其自然，为所当为”视为一种生活 的态度，应积极面对生活的困难和痛苦，自己按本身 应有的“生的欲望”积极的行动。行动是去做你感兴趣的 、力所能及的、具有建设性的活动。通过积极的行动 ，去获得成功和喜悦，经反复实践再行动再成功再喜 悦，以这种良性循环替代失败与痛苦的恶性循环。 健全人格与完善自我 精神分析理论认为，抑郁症的产生是缺乏基本的 安全感，把挫折转化为针对自己的愤怒，因而颓丧、 抑郁。精神分析治疗通过挖掘潜意识的欲望，隐蔽的 动机，尚未明了和解除的情结，让病人对自己心理动 态与病情有所了解与领悟，洞察自己对困难的反应模 式、促进

14、人格的成长。 （四）社会支持社会支持是改进抑郁的重要措施。研究发现，社会支 持可缓冲心理压力，从而起到预防或减轻抑郁。家人 、朋友、同事的精神支持，经常与其谈心，密切朋友 关系，特别是夫妻之间的关心、尊重,将有助于病情康 复。通过社会支持，可以改变患者不良认知和提高其 适应能力，有助于改善人际关系。（五）自我及时强化法 自我及时强化法是在吸取东西方的心理咨询的理论和在长期实践 的基础上产生的。其理论基础是:有些人之所以患了抑郁症，主要是 他们本人对自己的消极情绪和行为不断强化的结果，如果反其道而行 之，不断地及时地强化自己的积极情绪和行为，忧郁的成分就会越来 越少,最后消失。“自我及时强化法”

15、的具体实施如下: 第一、坚持正常活动 有的患者本来可以正常上班、可以正常做家务，却不去上班、甚至 连家务都不做，这是很有害的,越这样越感到自己没用。实际上患者 有能力完成工作任务，有能力搞好家务，只要该干的坚持干，自己的 情绪就不会日益低落。第二、定计划要适当 每天晚上睡觉以前，考虑明天干什么。千万不要给自己制订一些很 难达到的目标，正确认识自己的现状，充分留有余地，这样每天都可 以顺利完成计划。 第三、及时肯定自己。 每天晚上睡觉以前,要充分肯定自己这即将过去的一 天的成绩和进步，不妨把自己的感受写出来，然后分 析、认识它，把好的体验、进步、成绩记到日记上。 天天都这样记日记，会觉得生活越来越有意思。 第四、不谈消极的东西，也不听患者的消极的言谈。这 并不是不同情患者，主要的是听患者谈消极的东西， 会强化他们的消极思想。 第五、尽量多参加一些活动，尝试着做一些轻微的体育 锻炼,看看电影、电视或听听音乐，参加不同形式和内 容的社会活动，如讲演