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1、一例重症肌无力患者的护理查房主要内容病史简介疾病相关知识 护理诊断及护理措施病 例 简 介l患者因吞咽困难2年，加重伴咳痰、呼 吸困难7小时入院。l于2015.1.27晚22:44分突发呼吸困难， 烦躁明显，氧合下降至85%左右，立即给 以气管插管接呼吸机辅助呼吸。为进一 步治疗转入ICU。7床 姓名：王*性别：男 年龄：50岁入院诊断： 肺部感染肌无力危象2型呼衰病 例 简 介一般检查：T：36.5 P：83次/分 R：19次/分 Bp ：103/83mmHg查体：呼吸浅弱，双肺呼吸音粗，可闻明显湿性啰音。神清，查体配合， 构音障碍，双侧瞳孔直径2.5mm，眼球活动正常，双眼睑闭合无力， 面
2、纹对称，咽部充血明显，软腭上抬尚可，双侧咽反射减弱，双腮 鼓气不能，肌张力下降，双上肢腱反射活跃，双下肢腱反射亢进， 感觉对称，病理征未引出。双眼睑疲劳试验阳性。辅助检查：血气分析：PH 7.39、PaCO2 45mmHg、PaO2 70mmHg，Lac 1.2mmol/L头颅CT未见明显异常，肺部CT示右下肺炎性改变病 例 简 介时间供氧 浓度PO2 （ 80100mm Hg）PCO2 （ 3545mmHg ）氧合指数 （ 300500mm Hg）1.2850%7045140经口插管 （带入）1.3140%13240330经口插管2.240%16042400拔管改鼻塞供养3/min2.340
3、%6065150二次插管 （氧饱和度不能维持 ）2.440%14440360拔管 （转出）病 例 简 介时 间体温 （）白细胞 （4-10109 ）中性粒百分比 （50%-70%）抗生素1.2739.4 10.15 96.51.2839.5 11.94 93.3头孢替安1.3136.7 10.04 96.7头孢替安2.136.6 6.0 86.7头孢替安2.236.7 8.3 86.12.436.5 5.9 81头孢替安什么是重症 肌无力？重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头部位 因乙酰胆碱受体减少而出现传递功能障碍的自身 免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌 无力和易疲劳，活动后症
4、状加重，经休息后症状 减轻。概念疾病相关知识发病机制l一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫无关。l第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认 为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65% 80%有胸腺增生，10%20%伴发胸腺瘤。临床表现眼外肌无力为首发症状 （1）眼皮下垂、视力模糊、复视、斜视、眼球转动不 灵活。 （2）面肌受累：表情淡漠、苦笑面容、讲话大舌头、 构音困难，常伴鼻音。 （3）咀嚼肌及延髓肌受累：咀嚼无力、饮水呛咳、吞 咽困难。 （4）颈肌受累：颈软、抬头困难，转颈、耸肩无力。 （5）抬臂、梳头、上楼梯、下蹲、上车困难。临 床 分 型分型发病率特点病
5、变累及眼肌型 15-20药物治疗敏感性差， 但预后好。限于眼外肌，表现为上睑下 垂、复视。轻度全身 型a3030药物疗效一般，生 活能自理，无危象。累及四肢和延髓支配肌肉麻痹累及四肢和延髓支配肌肉麻痹 ，呼吸肌常不受累。，呼吸肌常不受累。中度全身型 b2525药物疗效一般，生 活自理困难，无危 象。四肢肌群中度受累，常伴眼外四肢肌群中度受累，常伴眼外 肌受累，并有咀嚼、吞咽及构肌受累，并有咀嚼、吞咽及构 音困音困难难。重度激进 型15发病急，多于6个月 达高峰，有危象，死死 亡率高。亡率高。常出现延髓支配肌肉延髓支配肌肉瘫痪瘫痪 和和 肌无力危象。肌无力危象。迟发重症 型10潜隐性起病，缓慢
6、进展，多由a a、 b b型型发发展而来，常展而来，常 合并胸腺瘤，合并胸腺瘤，预预后后 差。差。有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌 麻痹。麻痹。临床特征男女发病率之比2:32040岁发病高峰，女性多见4060岁发病高峰男性多见，多伴胸腺瘤常见治疗方法一.药物治疗1. 胆碱酯酶抑制剂 2.免疫抑制 3.血浆置换 4.静脉注射免疫球蛋白 5.中医药治疗 二.胸腺切除手术 患者90%以上有胸腺异常，胸腺切除是重症肌无力 有效治疗手段之一。123护 理 诊 断护 理 措 施护 理 评 价P IOP1：呼吸模式的改变 与气管插管接呼吸机辅助呼吸有关 I : 1 妥善固定，每班检查气管
7、插管的位置2 做好机械通气护理，避免呼吸机管道扭曲阻塞，及时倾倒冷凝水。每周更换消毒管道和湿化罐2次,气管插管的气囊压力保持在25-30cmH2O之间;3 给予半卧位，床头抬高30-40避免误吸，预防VAP;4 密切观察呼吸机模式及参数，根据血气结果随时调整;5 适当约束，防止计划外拔管。O ：气管插管固定妥当P2：清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过多、呼吸肌无力有关I : 1 定时翻身拍背与体位引流以利于痰液松动易排出；2 密切观察呼吸的频率、节律及口唇、甲床、皮肤颜色，充分给氧；3 按需吸痰，随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密切观察痰液的量、色、性状；坚持无菌操作原则；4 根据痰液性质
8、选择合适的气道湿化液，加强气道湿化及时判断湿化效果。O : 患者气道湿化满意，气道管理质量较好P3：营养失调,低于机体需要量 与吞咽功能障碍、摄入不足有关I : 1 留置胃管给予鼻饲，鼻饲高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证营养的供给并做好留置胃管护理；2 遵医嘱给予能全力肠内营养治疗及静脉营养支持;3 监测体重、体内蛋白水平等营养指标，判断营养状况是否改善。O : 患者营养状况良好P4：体温过高 与感染有关I : 1 监测生命体征，观察热型；2 体温过高者可予以物理降温措施，必要时遵医嘱 用药，及时更换受潮的衣物及床单位，防止受凉；3 提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流质鼓励病人多饮水
9、；4 病房安静，环境适宜，保持室温在20-22，湿度50-60；5 抬高床头30-450，做好口腔护理等防止VAP和继发性 感染。O : 1.28.以后体温正常P5：活动无耐力与卧床及肌无力有关I : 1 保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动；2 采取舒适体位，指导肢体的功能锻炼；3 加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为 病人解决日常生活需要。4 鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理O ：患者休息充足，肌力得到很好的恢复P6：恐惧 与呼吸肌无力、知识缺乏等有关I : 1 向病人介绍病区环境、病情、ICU医生在治疗方面的精湛技术及成功病例，增强病人治愈的信心；2 关心体贴病人，耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间；3 与家属沟通，共同关心病人，稳定病人情绪。O ：患者情绪稳定，紧张恐惧心理得到很好的改善
