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1、潮就诊。就诊年龄最小1 8 岁，最大3 5 岁，平均2 6 4 4 岁。二、体征2 5 例患者的体重指数( M B I ) 1 7 9 3 5 3 k g m 2 ，平均2 8 8 k g m 2 。2 5 例患者M B I 2 5 者有9 例 ( 3 6 ) ；多毛7 例( 2 8 ) ，患有痤疮1 6 例( 6 4 ) ，诉脱发者4 例( 1 6 ) ，但未发现头发稀少或秃顶者。2 5 例患者就诊时血压均在正常范围。三、内分泌特征2 5 例患者u I 均异常升高。L H F S H 比值最小1 7 8 ，最大7 9 6 ，L H F S H 2 5 有1 8 例( 7 2 ) L H F
2、S H 2 有2 1 人( 8 4 ) 。B 值最低2 2 7 1 p g m l ，最高1 3 3 1 0p g m l ，平均5 5 5 8p g m l ；P 值平均1 6 2n g m l ；P R L 值最低8 3 9 n g m l ，最高3 0 2 0 n g l l ，平均1 7 0 4n g m l ；T 值8 0n g d 1 只有4 例( 1 7 ) ， 6 0 I d l 有6 例( 2 5 ) 。四、B 超特征2 5 例患者均表现为多囊卵巢。卵巢为轻度增大，最大直径4 8 1 n r n ；卵泡直径4 1 2 r r a n ，未成熟卵泡接近皮质排列，呈“项链征”多见
3、，卵巢中央可见卵巢间质回声。五、生化测定有7 例肥胖者测定空腹血糖值均正常( 4 6 5 3 n m a o l L ) ，有5 例患者做糖耐量，结果正常；有5例肥胖患者做血脂测定，其中I 例胆固醇升高( 6 5 w a r m l L ) ，2 例甘油三酯升高( 1 8 3 2 ，8 9 r , m m , l L ) 。六、家族史大部分患者对祖辈亲属病史不详，多因祖辈已去世或不居住在一起。2 5 例患者中家族同类病史有9人( 3 6 ) ，有5 例患者的母亲年轻时有相同病史，3 例患者的姐妹有相同病史。1 例患者姑姑为同类病史；有l O 例患者有家庭直系亲属高血压病史，6 例患者父母一方肥
4、胖；5 例患者父母一方患有糖尿病。讨论P C O S 的发病原因复杂，迄今未完全明了，P C O S 的诊断标准也尚未完全统一，主要原因是P C O S 的临床表现多样化、不集中、世界不同地区各有侧重。本文对2 5 例p C 0 s 患者按照2 0 0 3 年鹿特丹会议所达成的共识作为依据进行诊断，对她们的临床表现进行了观察、分析，我们发现，2 5 例患者全部有不排卵的依据( 即闭经病史、B 超监测、内分泌测定) ，均有双卵巢多囊表现，而高雄激素血症的临床和( 或) 生化体征并不显著。我们观察到的病例发病年龄较早，平均1 8 ，4 岁，可能因为发病年龄较小之故，并未发现患者有明显高血糖或高血脂
5、依据，而内分泌的特点表现更为集中，L H F S H 2 ( 8 0 ) B值偏低达不到排卵期水平的特征比T 值升高( T 8 0 n g d l 为2 5 ) 更为显著。在患者的家族史中，我们观察到了较为特殊的同类病史倾向。所以，我们发现：我院的P c 0 S 诊断标准更加集中在持续不排卵和多囊卵巢的临床特征上，高雄激素的临床和( 或) 生化体征并不典型。由于我们观察的病例数有限( 数据未作统计学处理) ，本文的观察是否具有代表性、以及P C O S 的远期临床特征尚有待进一步地积累和分析。B 7 9 中、重度卵巢过度刺激综合征3 l 例临床分析北京大学深圳医院妇产科( 5 1 8 0 3
6、6 )吴瑞芳王玉洁胡艳卵巢过度刺激综合征是卵巢对促性腺激素的刺激反应过度而表现出的卵巢增大、腹胀腹痛、胃肠道不适、腹水、胸水、少尿及低血容量所致的一系列临床综合征。除很少的关于自然受孕所致的O H S S 病例报告外，O H S S 多数为使用促排卵药物而致的医源性疾病。近十余年来，随着辅助生育技术的广泛开展，超促排卵药物使用的增加，卵巢过度刺激综合征的发生率有增加的趋势。其发病机制尚不完全明确，临床上也缺乏安全有效的防治措施，重度者甚至危及生命。本文就3 l 例中、重度O I L q S 患者的临2 6 6 床资料进行回顾性分析，以探讨O H S S 的临床诊断及有效的防治手段。临床资料一、
7、诊断标准O H S S 诊断及分度依据G o l a n 等提出的诊断标准：轻度：有轻微腹胀或胃部不适。卵巢直径5 e m 以下。中度：有恶心、呕吐、腹胀加重等胃肠道症状，卵巢直径5 1 2 c m 。重度：B 超或临床证实有腹水和( 或) 胸腔积液，继发电解质失衡、血液浓缩、凝血机制异常和肾灌流量减少，甚至肾衰竭，卵巢直径超过1 2 e m 。根据上述诊断标准，结合临床表现及实验室检查结果，我院3 1 例O H S S 患者中中度1 7例，重度1 4 例。二、一般资料2 0 0 1 年8 月2 0 0 6 年4 月我科共收治应用促排卵药物治疗行体外受精一胚胎移植的不孕症患者中并发的中、重度O
8、 I - L c , S 患者3 1 例，年龄2 3 3 7 岁，平均2 9 o l 岁，其中大于3 5 岁2 例；住院时间3 6 0天，平均1 7 0 4 天，平均住院费用9 3 5 8 2 3 元。其中原发不孕1 5 例，继发不孕1 6 例；不孕原因：输卵管因素1 2 例，多囊卵巢综台征5 倒，爱人少弱精症5 例，其他原因l l 例。3 l 倒O H S S 患者中，4 例因注射h C G 后( 行胚胎移植前) 患者腹胀明显，B 超提示卵巢增大多囊样改变、腹水等，考虑O H S S 未行胚胎移植；其余经B 超检查及血B h C O 检查确定有1 4 例妊娠；1 4 例重度O H S S 患
9、者中有8 例宫内妊娠；1 7 例中度O H S S 患者中有5 例宫内妊娠，1 例异位妊娠。1 例O H S S 患者合并宫内妊娠因先兆流产患者坚决要求终止妊娠故行人工流产终止；其中多胎妊娠( 3 个胚胎) 3 例，行减胎术。三、l 临床症状与体征注射h C O 后出现出现腹胀时间1 2 1 天，平均7 0 5 天；症状缓解时间3 5 0 天，平均1 4 3 6 天；其中1 4 例妊娠患者其起病时间为3 2 1 天，平均8 6 8 天，症状缓解时间6 5 0 天，平均2 2 8 3 天，1 7 例未妊娠者其起病时间为1 。1 3 天，平均5 7 l 天，症状缓解时问3 。1 5 天，平均7 3
10、 6 天。腹胀3 l 例，腹痛2 7 例，食欲下降2 l 例，咳嗽、气促l O 例，尿少4 例( 2 4 小时尿量小于4 0 0 m 1 ) ，腹水3 l 例，胸腔积液9 例；7 例患者出现双下肢或会阴部水肿。四、实验室与辅助检查3 1 例患者中1 3 例白细胞超过1 5x1 0 9 L ，5 例血细胞比容超过0 4 5 ，9 例尿比重超过1 0 3 0 ；凝血功能异常2 0 例( 主要为纤维蛋白原升高) ，电解质异常1 9 例( 主要表现为轻度低钠血症) ，3 例血尿素氮升高。其中一例发生急性肾功能不全( 氮质血症期) ，4 例转氨酶酶升高；B 超提示卵巢均为不同程度多囊状增大，其中卵巢直径
11、5 1 2 e r a1 7 例，超过1 2 c m 者1 4 例。五、治疗方法及效果严密监测患者的生命体征，每日记录2 4 小时出入量、腹围、体重，动态监测血细胞比容、白细胞、电解质，肝功能、肾功能、尿比重等变化，适时行B 超监测卵巢大小及胸腔积液、腹水的变化。以静脉滴注胶体液为主进行扩容治疗，根据病情每口静脉滴注白蛋白1 0 2 0 9 ，最多达5 0 9 ；部分病人加用低分子右旋糖酐5 0 0 m l 、冰冻血浆2 0 0 4 0 0 m l 静脉滴注；低钠血症患者予静脉点滴葡萄檐盐、口服淡盐水等纠正，肝功能异常者予维生素c 、古拉定等护肝治疗；经积极扩容治疗后若尿量仍少者酌情予甘露醇或
12、速尿利尿治疗；妊娠患者用黄体酮2 0 4 0 m e d 而不用h C O 肌内注射行黄体支持治疗。若患者困张力性腹水导致腹胀难忍、胸腔积液引起的呼吸困难，行胸腔、腹腔穿刺抽液治疗，穿刺均在B 超定位下进行，速度宜慢( 5 0 0 m l , J 、时) ；其中1 8 例O H S S 患者行腹腔穿刺治疗( 1 1 例妊娠、7 例未妊娠) ，每次抽腹水1 0 0 0 5 0 0 0 m l ，6 例大量胸腔积液患者行胸腔穿刺( 5 例妊娠) ，抽液后患者腹胀或呼吸困难症状均明显缓解。六、预后所有患者在治疗3 5 0 天内开始好转，住院时间3 6 0 天，平均1 7 0 4 天。其中1 例因为先
13、兆流产、患者坚决要求人工终止妊娠予终止，1 例为异位妊娠；其他1 2 例继续妊娠，无一例行治疗性人工流产，均治愈出院。2 6 7 讨论一、发生机制O H S S 的总发生率约为2 3 ，是卵巢对促性腺激素的刺激过度反应，过多的卵泡生长发育使卵巢异常增大产生过量雌激素，造成毛细血管损害，通透性增加，血管内液外渗引起腹水和胸水。而有效血容量降低、肾血液灌流量减少、少尿、电解质紊乱、氦质血症，可发生低血容量性体克，血液浓缩、血栓形成、凝血障碍，重症者可发生肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征等危及生命。本组病人所表现的症状、体征和实验室检查均与上述病理生理特征相符合。二、O H S S 的诱因O H S
14、S 的发生主要与下列高危因素有关：易发生于多囊卵巢综合征、体质瘦弱者及年轻妇女( 年龄小于3 5 岁) 等卵巢过度敏感的高危人群，本文3 l 例患者平均年龄2 9 o l 岁，其中仅2 例患者大于3 5岁；体质均瘦弱；多囊卵巢综合征5 例，而且5 例多囊卵巢综合征患者均发生重度O I q S S 。应用h G G诱导排卵、妊娠，应用h C G 诱导排卵易形成多发性滤泡囊肿并分泌大量的雌激索，使O H S S 发生率增高。本资料中所有患者均应用h C G 诱导排卵；妊娠后由于内源性C G 大量增加，加重O H S S 症状，延长病程，以往研究显示早孕胚胎一旦停止发育或因O H S S 症状难以控
15、制而终止妊娠即内源性h C G 减少后，O H S S 症状迅速好转。我院1 4 例O H S S 患者妊娠后症状缓解时间3 5 0 天，平均1 4 3 6 天，明显长于未妊娠患者，其中最重者症状持续时间达3 个月；且妊娠者病情常严重，多需胸、腹腔穿刺抽液治疗。三、治疗体会中、重度O H S S 需积极治疗，基本原则是扩容，防止血液浓缩，维持有效血循环量、改善血液浓度、及时纠正电解质紊乱、降低血管通透性。O H S S 患者( 特别是重度) 蛋白大量丢失，静脉滴注白蛋白是重要的治疗措施，自蛋白是低分子量蛋白质，可维系胶体渗透压和血容量，降低血中雌二醇水平。本文患者均用白蛋白治疗，根据病情每日予
16、1 0 2 0 9 ，最多达5 0 9 效果良好；部分患者也可静脉输入新鲜冰冻血浆。对于有血液浓缩征象如血细胞比容超过o 4 5 。尿比重超过1 0 3 0 ，白细胞超过1 5x1 0 9 几或血液呈高凝状态的O H S S 患者可用低分子右旋糖酐疏通微循环。预防血小板凝集及血栓形成；但应注意其过敏反应，若过量可能加重腹水程度。因此不主张常规用低分子右旋糖酐，且用量以每天不超过5 0 0 r a l 为宜。对于中、重度O H S S 患者应严密观察生命体征及各种指标，注意保持出入量的平衡，2 4 小时尿量控制在1 0 0 0 m l 左右；人量明显大于出量则为扩容效果不佳，应高度重视。严重腹水或并发胸腔积液患者出现压迫、呼吸困难等症状时，经药物治疗效果不佳者可在B 超引导下行胸腹腔穿刺抽液以缓解症状；本组1 8 例经放腹水、6 例经放胸水治疗后症状明显改善。但
