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1、气管内导管拔管指征及并 发症刘赛宇拔管指征n1. 手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消 失。n2. 呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。n3. 呼吸频率：成人1420次/分;通气量恢 复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻 醉机无缺氧现象。n4. 必要时测定VT、VE、SpO2、PetCO2 及血气，要求达到： 1)SpO2 95%(吸空气时) 2)PetCO25.3kPa(40mmHg) 3)PaO29.3kPa(70mmHg)(吸空气时)及 4)PaCO2 4.66kPa(3545mmHg)。n5. 呼唤病人有反应：睁眼、皱眉、张口、 举手等。注意事项 n1. 饱食、肥胖、小儿、头颈和口腔颌面外
2、 科以及胸科手术、危重病人、呼吸道分泌 物较多者，须完全清醒后才能拔管。n2. 拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物 ，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内 分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。n3. 拔管时应将吸引管放入气管导管内，并 超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。n4. 拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环 ，稳定后才能送回病房。气管导管拔管困难 n原因n气管导管气囊未放气，这是拔管困难 最常见的原因； n气管导管气囊过大，气囊嵌在声带部 位； n由于未用润滑剂，导管气囊或导管与 气管壁粘连； n外科缝线将气管导管与邻近组织固定 ，可见于颈胸颌面手术； n气管导管过粗，插管用力，或喉部解
3、剖异常； 直视下手法推动喉与导管，旋转 导管退出； n气管导管气囊放气后，气囊形成袖套 样皱折，使管径增粗，难以通过声门 。处理n1再插入：旋转、退管； n2再插入、充气、放气、退管；n3皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退 管。 拔管后并发症n1创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼 吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常 见的是喉与声带损伤。 喉结构损伤可能发生在插 管时或插管早期，但是一般地仅在拔管时或者拔 管后不久才表现明显。杓状软骨脱位往往发生在 困难插管后，亦见于无困难插管者。一般表现为 吞咽疼痛和发声改变，但是这种表现亦可能见于 拔管后因即发的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰
4、 竭者。因此，拔管后早期出现的上呼吸道梗阻均 应考虑杓状软骨脱位。研究显示以往认为拔管后 声门水肿的病例中某些即为杓状软骨脱位。如果 病人有急性呼吸道梗阻，则需要立即插管。n2气管塌陷 气管软化可能为原发性或继发 于甲状腺等病变后。这种病人气管导管拔 管后可能立即发生呼吸道梗阻。 继发性气 管软化可能是由于不断扩大的甲状腺肿长 期压迫所致，尤其是在胸腔入口处。支撑 气管的软骨环可能被削弱或被破坏。当外 源性压迫解除后，气道的结构完整性受影 响。气管塌陷一般见于气管拔管后，必须 紧急重新插管；其它治疗措施包括：手术 切除受累气管，气管内部或外部支持，或 受累气管下通过气管造口术作为气道改道 。
5、n3气道梗阻 拔管后立即发生上呼吸道梗阻 的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹 ，亦应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙 托和血凝块等。 气道梗阻亦可能与手术有 关，如甲状腺手术或其它颈部手术并发出 血。对甲状腺切除术后出血病例，立即松 解伤口缝合线以颈部减压可能明显改善气 道梗阻，但是确实可靠的治疗措施必需气 管插管，而后手术减压，充分止血。 n4喉痉挛 喉痉挛定义为喉部肌肉本身作用而引起 的声门关闭。喉痉挛为拔管后上呼吸道梗阻的最 常见原因，尤其常见于小儿上气道手术后。气管 导管拔管后喉痉挛在明确病因、直接喉镜去除病 因以及咽喉吸引前，必须给予紧急处理，可采取 以下措施： 1.给予纯氧吸入，必
6、要时纯氧正压通 气，直至病人清醒，喉痉挛消失； 2.应用静脉或 吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛及其它反射消 失。 必要时，可给予短效肌松药，需要的话应行 气管内插管。一般认为，拔管后喉痉挛病人 SpO21h；n留置气管导管时咳嗽；n术中变换头颈位置。 6 声带麻痹 声带麻痹可见于颈、胸部手术后 ，亦见于与颅内压升高的有关病人，还可 见于头颈以外的手术后。气管插管本身亦 可能引起迷走神经分支损伤，造成声带麻 痹。喉返神经沿气管食管沟自环甲关节后 方入喉，立即走向甲状软骨板中央，分成 前支与后支。其前支位于粘膜下，易受气 管导管气囊压迫而受损害。 拔管后上呼吸 道梗阻的重要原因之一。单侧声带麻痹一
7、 般表现为术后数周声音嘶哑。双侧声带麻 痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上 呼吸道梗阻。 n7与上呼吸道梗阻有关的肺水肿 这种肺水 肿一般在急性上呼吸梗阻发生数分钟内或 梗阻解除后发生。其发病机制尚不明了， 但是可能为多因素的。其中有人认为急性 上呼吸道梗阻期间胸腔内显著负压可能为 其主要的病理生理机制。 处理包括气管插 管，给氧，必要时正压通气等。 n8喉功能不全 局麻药或全麻药的残余作用 可损害机体保护性反射，此时病人气管拔 管可能发生胃内容物或异物吸入。研究显 示，拔管后即使清醒的术后病人至少4h内 存在喉功能不全。这种气管拔管后喉功能 不全的机制可能是由于喉部不能感受到异 物所致。防止肺误吸的最佳方法是直视下 吸尽咽部分泌物或异物，侧卧位、头低位 下拔管。 谢谢
