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1、标准 指南DO I:10.3969/j . issn.167325501.2009.02.010 中国0至5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南(解读版) :临床发热的评估王 艺作者单位 复旦大学附属儿科医院 上海, 201102 通讯作者 王艺, E2mail: yiwangshmu. edu. cn1 临床发热早期评估发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。有关单个症状的研究由于研究方法、 研究对象选择、 纳入标准和排除标准等因素的差异,无法进行Meta分析。 50% , RR = 4.41,OR =2. 96.
2、02)、 尿量减少( 60min- 1、 鼻翼扇动、 痰鸣、 湿啰音、 肿块2 cm、 面色苍白、 一般情况差或前囟饱满。9项前瞻性研究(7项 a814, 2项 b15,16)中2项是发热儿童耶鲁观察评分(YOS)8和耶鲁婴儿观察评分(YI OS)13, 14,16,两者单独使用不可靠,但若结合病史和体格检查,则能使危重患儿的检出率增加, YOS的敏感度由86%增至89%93% ,阴性预测值由85%97%增至96%98%10。对于3个月至3岁YOS评分在6分的患儿,其发生细菌感染的阴性预测值为97. 4%。YOS为10分,预示具有严重疾病高危风险;6分,则患严重疾病的危险性很小。患儿病情在不断
3、变化中,应不断评估,根据单一评分正常并不能完全排除严重疾病的可能性。将YOS 5分定义为橙色警戒, 3分定义为黄色预警,1分定义为正常或低危。累计分数越高,严重疾病危险性越大(表1)。表1 临床发热警示分级评估症状和体征 正常或低危 黄色预警(危险因素) 橙色警戒(中毒症状)皮肤颜色皮肤、 嘴唇和舌颜色正常苍白(家长主诉)苍白、 花纹、 苍灰和发绀活动反应正常、 清醒、 正常哭声 或微笑对周围环境无正常反应、 长刺激方能清醒、 动作减少和无微笑对外界事物无反应,病态面容、 各种 刺激不能唤醒、 虚弱、 哭声尖或持续 哭吵呼吸鼻翼扇动气促: 612个月,呼吸频率 50min- 1;12个月,呼吸
4、频率40min- 1 氧饱和度 95% ,闻及湿啰音呻吟气促:呼吸频率60min- 1 中至重度吸气性凹陷脱水正常皮肤,眼睛和黏膜湿润黏膜干燥、 喂养困难、 毛细血管充盈时间 3 s和尿量减少皮肤弹性减弱其他发热 5 d、 肢体或关节肿胀、 不能负重、 肢 体瘫痪和肿块2 cm皮疹压之不褪、 前囟饱满、 颈项强直、 惊厥状态、 神经系统阳性体征、 胆汁 样呕吐2 发热时常见生理学指标在预测严重疾病中的作用2. 1 心率 心率是反映人体基本生命状况的重要指标,通常用于评估严重疾病,特别是在脓毒症休克循环功能障碍时,但心率易受到多种因素(年龄、 活动、 焦虑、 疼痛和体温等)的影响。在文献检索中,
5、未发现 48 h发生严重细菌感染的危险性增加, OR为3. 85 (95%CI: 1. 1113. 3) ;文献27提示有严重细菌感染组的发热持续时间为(26. 541. 5 ) h,明显长于非严重细菌感染组(18. 621. 7) h (P 48 h组严重细菌感染的危险性没有增加(OR =1. 04, 95% CI: 0. 353. 12)32。有2项前瞻性研究27,32发现脓毒症时体温 39 时间亦可较短,发生脓毒血症的RR =1. 54. 6,阴性预测值在4%10%。建议:发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素(b)3. 3 与儿童发热相关的常见危重疾病的危险因素评估 见表3。3. 4
6、 2 mm (OR = 7,OR =37. 2) , CRT3 s(OR =29. 4) ,颈项强直(OR =6. 9)脑膜炎3639颈项强直: 60min- 1;12个月,呼吸频率 50min- 1; 12个月,呼吸频率40min- 1。吸气性凹陷(RR =8. 38) ,湿啰音(RR = 4. 38) ,鼻翼扇动( 3个月婴幼儿发热伴以下至少1项以上:呕吐、 喂养困 难、 嗜睡、 易激惹、 腹痛、 肌紧张、 尿频、 排尿困难和血尿化脓性关节炎 a49,5052肢体或关节肿胀、 肢体运动受限及肢体负重受限川崎病53,54发热5 d并伴有以下至少4项:双眼球结膜充血、 黏膜改变、 指(趾)端改
7、变、 多形性皮疹和颈部 淋巴结肿大(一般直径1. 5 cm)特别是血常规WBC 15109L- 1;尿常规WBC 10HP- 1;脑脊液WBC 8HP- 1,或革兰染色阳性;粪常规WBC 5HP- 1,有助于判断存在细菌感染。通过Meta分析59,对361例50min- 1)、 湿啰音、 干啰音(哮鸣音)、 呻吟、喘鸣、 鼻翼扇动和咳嗽。1项系统综述60()包括了6项关于降钙素原(PCT)在新生儿细菌性感染中的诊断评价研究,提示在新生儿及早产儿细菌感染中PCT明显增高,但在早期诊断细菌性感染中与C反应蛋白(CRP)相比缺乏特异度。建议( 15109L- 1,尽量争取在抗生素使用之前进行腰椎穿刺
8、(a)新生儿及早产儿细菌感染时PCT明显增高()3. 5 3个月发热儿童临床常用检测指标的诊断价值3. 5. 1 外周血WBC 有9项研究6169评估WBC在严重疾病中的诊断价值,这些儿童为016岁,其中7项研究为336个月婴幼儿,严重疾病定义为严重细菌感染、 流行性脑脊髓膜炎、 细菌性脑膜炎和细菌性肺炎。研究结果提示,WBC的临界阈值为(15. 017. 1)109L- 1,其诊断的敏感度为20%76% ,特异度为58%100% , RR = 1. 505. 56。1项将WBC 20109L- 1结合体温39 进行的前瞻性队列研究70()提示以上2项指标均满足的患儿中有6%30%的X线胸片提
9、示肺炎。3. 5. 2 中性粒细胞绝对计数(ANC) 3项研究7173()评估ANC,其中文献71, 72研究对象为130个月婴幼儿,文献73 研究对象为336个月婴幼儿。ANC在区别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为10. 2109L- 1、10. 6109L- 1和9. 6109L- 1,诊断的敏感度为50%71% ,特异度为76%83% , RR =1. 56. 4。3. 5. 3 CRP 评价CRP在细菌感染中的诊断价值的研究共有11项()6169,71,74,均为前瞻性队列研究,研究设计不尽相同,研究对象为016岁,其中3项61,67, 74为 3岁,主要疾病包括细菌性
10、脑膜炎、 细菌性肺炎、 中耳炎和脓毒症等,CRP的临界阈值为27. 570 mgL- 1,其敏感度和特异度见表4。表4 有关CRP敏感度、 特异度和相对危险度研究结果研究CRP临界阈值/mgL- 1敏感度特异度相对 危险度Carrol613081893. 79Thayyil62507568. 75. 23Kohli6340958633. 5Pulliam6444799113Isaacman657063815. 0Fernandez6627. 563. 584. 21. 97Gendrel672073885. 43Lembo681080552. 3Moulin696069. 8521. 94Mo
11、ulin692088. 4402. 14Galetto2Lacour744079796. 1Galetto2Lacour7440897512. 75731中国循证儿科杂志 2009年3月第4卷第2期另有2项研究65,66()观察发热过程中不同阶段CRP诊断价值,比较起病12 h内CRP值与 12 h CRP值的敏感度和特异度,结果发现两者差异无统计学意义(P0. 05) ;而 1岁的婴儿, CRP值为40 mgL- 1的敏感度和特异度分别为95%和86% , RR = 31. 5, 1岁的儿童中CRP值敏感度和特异度为80%59% , RR = 4. 0。研究表明CRP提示严重细菌感染的检验后
12、概率为10% (CRP 100 mgL- 1)。3. 5. 4 PCT 1篇系统综述60(a)对46项PCT作为早期鉴别新生儿和婴幼儿感染的研究进行了评价,结果表明,对于3个月儿童, PCT在判断脓毒症、 休克和脑膜炎方面优于CRP及WBC,同时, PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL- 1,在发热起病12 h内PCT预测细菌感染优于CRP。其中有6篇关于PCT诊断下呼吸道细菌感染的研究, 3篇研究认为PCT在诊断上优于CRP和WBC,另外的研究未发现与WBC和CRP在诊断上差异有统计学意义;但研究发现细菌感染一旦得到有效控制, PCT较CRP下降迅速。有1项关于PCT在
13、无局限性体征的发热儿童中的诊断价值:与CRP比较, PCT具有更好的敏感度(93%比79% ) ,但特异度略低(74%比79% )74;1项对72例136个月儿童发热无明显原因的分析62,比较PCT、CRP和YOS的诊断价值,提示PCT临界值为2gL- 1时诊断严重细菌感染的敏感度和特异度分别为50%和85. 9% ,而CRP临界值为50 mgL- 1时分别为75%和68. 7% , YOS分别为87. 5%和67. 2% ,提示在这一年龄段患儿中CRP、WBC、PCT与YOS相比,并不能提高判断严重细菌感染的水平。由于阴性预测值并非100% , PCT和CRP的敏感度和特异度尚不能诊断或排除
14、细菌感染,因此PCT和CRP并非金标准,只是有助于临床诊断。3. 5. 5 X线胸片 1项系统综述75(b)和1项研究76()评估X线胸片在鉴别细菌感染和病毒感染中的价值,得到的是阴性结果。1项包括3项观察性研究的系统综述77()表明,对于 39+WBC 20109L- 1)(,)绿色状态:尿常规、 评估临床症状或体征(,)3. 6 对退热剂的反应 对退热剂的反应是指应用退热剂后的退热情况和临床症状的改善情况。有6项前瞻性队列研究59,7983和1项病例对照研究84,观察发热患儿使用退热剂体温下降程度与严重疾病和自限性疾病的关系(表5)。研究的对象为不同年龄的住院患儿,使用的退热剂和剂量也不同
15、(对乙酰氨基酚10 mgkg- 1或15 mgkg- 1,或阿司匹林) ,发热的定义以及测量体温的方法亦不相同。这些研究表明,使用退热剂12 h后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度,而使用退热剂12 h后用YOS重新评估发现,严重疾病组YOS明显低于非严重疾病组,差异具有显著统计学意义(P= 0. 004)85。表5 儿童细菌性感染和无细菌性感染时服用退热剂后口腔温度的变化作者研究设计退热剂年龄/y细菌性感染 体温/ 体温下降/无菌性感染 体温/ 体温下降/PTorrey80前瞻性观察对乙酰氨基酚/阿司匹林240. 11. 339. 91. 050. 14Weisse81前瞻性观察对乙酰氨基酚17-1. 4-1. 20. 37Baker82前瞻性观察对乙酰氨基酚640. 11. 539. 61. 0-Yamamoto83前瞻性观察对乙酰氨基酚240. 51. 640. 41. 60. 85Mazur85前瞻性观察对乙酰氨基酚639. 81. 039. 81. 50. 01参考文献1Hewson P, Poulakis Z, Jar man F, et al .Clinical markers of
