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1、儿童哮喘治疗-我们做到最好了吗?仅代表专家观点涉及阿斯利康产品用法用量请详见说明书苏州儿童医院 盛锦云Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713因呼吸疾病住院的15岁以下患者中1/4是 哮喘其他诊断74%呼吸系统 疾病26%肺炎31%其它呼 吸系疾 病19% 哮喘25%急性支气管 炎和毛细支 气管炎25%吸入 激素全身 激素支气管 舒张剂 婴婴幼儿、儿童哮喘治疗现疗现 状曹玲等. 临床儿科杂志. 2003;21(11):704- 706抗生素抗过敏 治疗中药免疫 调节剂脱敏 治疗患儿比例（%）传统治疗方法l
2、 全身用糖皮质激素l 静脉注射茶碱l 单纯吸入短效2受体激动剂l 应用抗生素糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足 不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范 对如何选择雾化设备存在困扰 雾化吸入疗法不能很好地普及 如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理 念*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法轻轻度或中度急性发发作：重度急性发作甚或危重状态* 即刻雾化吸入布地奈德速效2RA 布地奈德单次剂量1-mg 可4或6h后重复给药，直到症状缓解 全身激素+雾化吸入速效2RA+高剂量布地奈德 布地奈德单次剂量2mg 可2-4h
3、重复一次*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90以病例来叙述抢救过程:现病史:男,朱*,7岁半,身高118cm,体重35公斤. 自2岁咳嗽喘首发至今,反反复复已五年余,无数 次感冒后即咳喘,反复”肺炎”,”气管炎”住院 已7次.二年前诊断支气管哮喘.全身用药(西药中 药),局部吸药布地奈德/信必可/舒立迭皆用过, 好转后停药.期待着发育时能”带掉”*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90处理: 5%葡萄糖水 150ml 甲基强的松龙 40mg 静点 可必特 2.5ml 令舒 1mg 雾化吸入st 吸前吹PEF, N值为200(118cm男N) *注:可必特有两种剂型:成人型及儿童型*患儿有明显呼吸困难，氧
4、饱和度90吸药前仅吹80,为pre40%吸药后5分喘息未见咳嗽减轻吸药后15分再吹时PEF为100,增加20,pre上 升 为50%.(舒张不开可能有2受体下调)需要再次吸入 20分钟一次*3次三次后PEF上升到130,比原来上升50%,PEF 为pre65%*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90评价： 不规范的以往治疗可能造成2受体下调， 治疗可能较困难*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90下一步: 三联解痉吸入0.2h 0.4h 0.6h 全身糖皮质激素q6h，甲强龙再给或强的松 10mg.tid*3天.哮喘急性发作案例分享以往的处理: 1.5%葡萄糖水 20ml地塞米松 5mg 静推 2.吸氧
5、3.吸入万托林 0.03ml/kg/次 4.5%葡萄糖水 250ml地塞米松 5mg头孢呋辛 500mg 静点 Bid 5.5%葡萄糖水 250ml氨茶碱 200mg 静点 减轻,好转 明日重复,大概3-4天以后缓解. 哮喘急性发作案例分享现在的处理: 万托林 异丙托溴氨 (可必特)500ug/3mg令舒 1mg 立即雾化20分钟1次,按需可连续给3次 以后按需Q2h或Q4h,Q6h哮喘急性发作案例分享较前比较: 解痉,消炎的效果,速度,安全皆优于以往的处理办法. 减少插管,上呼吸机的概率.哮喘急性发作案例分享信必可都保 Bud+For 舒利迭 Fp+Sal 普米克都保 辅舒酮气雾剂 布地奈德
6、气雾剂皆属长效控制药，非急性缓解药 。哮喘急性发作案例分享信必可 Bud+For 由于长效吸入型2受体激动剂福莫特罗有既水又脂 的特点，它能在3-5分钟内作用在膜外受体很快起 解痉作用，又能进入胞浆，作用在胞浆内的2受 体而能维持8-12小时的解痉作用。 在急性发作后期，雾化吸入三联没有完全停用前， 即可给予信必可 160/4.5ug*60*1瓶sig：1 bid 吸入1 prn 吸入儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745- 53儿童哮喘需要维持治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮喘临床缓解期处理措施之一：病情缓解后应继续 使用长期控制
7、药物，如使用最低有效维持量的ICS等信必可的2种有效成分协同作用 全面控制哮喘的发病环节糖皮质 激素受体2-肾上腺素受体ICS 布地奈德抗炎作用LABA 福莫特罗扩张支气管 2-受体激动剂可以增强糖皮质激素在抑制炎症方面的作用 糖皮质激素可以增加2-受体表达 糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调 Barnes P.J.Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting beta2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J. 2002 Jan;
8、19(1):182-912受体激动剂的分类吸入型沙丁胺醇 吸入型特布他林吸入型沙美特罗吸入型福莫特罗速效慢效长效短效口服沙丁胺醇 口服特布他林福莫特罗可速效、长效扩张支气管信必可显著增加晨间及夜间PEF，改善肺功能Tal A, Simon G, Vermeulen JH,et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatric pulmonology.2002; 34(5):342-50 入选患儿年龄4-1
9、7岁*信必可在中国大陆地区被批准用于6岁哮喘儿自筛选期的变化（正常预计值%）信必可组 （80/4.5g, 2吸,bid,n=148） 布地奈德组 （100g,2吸，bid,n=138）病例介绍朱，男，1岁8月，2010年9月10日来诊咳嗽伴喘五天5天前受凉感冒后咳嗽，渐加重并伴喘，当地挂水，三天未见效。查体精神烦躁不安，体温37，心率快140次/分，呼吸38次/分，无紫绀，双肺满布喘鸣音。WBC 6.8109/L L.48.1 M.6.8 N.45.1%CRP(-)诊断：喘息性肺炎处理：住院令舒 0.5mg爱全乐 250ug万托林 1.5mg雾化吸入（氧喷） 20分钟3次， 以后根据情况重复（
10、20分4小时 ）治 疗 方 法5葡萄糖 50ml甲基强的松龙 40mg静点 St.5葡萄糖水 250ml头孢克洛 500mg静点 St.令舒 0.5mg爱全乐 250ug万托林 2.5mgq8h3天令舒 0.5mg爱全乐 250ug万托林 2.5mgq12h3天令舒 0.5mg爱全乐 250ug万托林 2.5mgqd24天出 院 带 药依托红霉素 125mg62/ 125mg tid小儿化痰止咳糖浆 5ml63/ 5ml tid美普清 1.0mg10 / Bid出院当天轻咳渐加重，三天后又喘，再次就诊问题问题出在哪里？第一个问题：该儿是否是喘肺？是：对不是：也对对肺炎诊断标准：咳嗽、发热、气急
11、、肺部罗音不完全对肺部炎症的性质完全是infection？ 感染性炎症还是有inflammation 非特异性炎症反应性炎症应该问：本次咳喘是第几次？每次咳喘的情况：发不发热？多少度？持续几天？如何缓解？喘时是否影响活动？PRACTALL：半年内喘过三次以 上 NAEPP： 一年内喘过三次以上需要长期抗炎反应治疗每次喘息持续一天以上每次喘息影响活动每次喘息需用糖皮质激素才能缓解三次以上需较长时间抗炎治疗第二个问题：该儿是不是喘息高危儿？哮喘预测危险因素：主要经医生诊断的湿疹父母哮喘吸入性过敏原阳性次要食物过敏过敏性鼻炎外周血EC 4是高危儿： 要长期治疗非高危儿： 可短期短是多久？长是多久？用
12、什么来治疗？病毒感染：支原体感染后存在气道高反应存在时间：RSV感染：非渗出性素质者34周渗出性素质者68周MP感染： AHR存在236月追问患儿病史（一）本次喘息为第六次首次发生在6个月，住院10天曾查病因RSV IgM（）按肺炎治疗，喘时给静点抗生素，地塞米松，重时加入雾化吸入。症状控制后治疗停止，症状再现再去医院。至今如此诊治。患儿到底是肺炎，喘肺，还是？追问患儿病史（二）患儿6个月前湿疹重，渗出型患儿母年幼时喘，至今有时还喘父亲吸烟患儿为发展成哮喘的高危儿该儿出院时气道高反应性只是降低到不喘，但仍存在。需要带抗炎/降低气道反应的治疗药物令舒 0.5mg爱全乐 250ug万托林 2.5m
13、gBid30天非高危儿随诊看情况，30天后可停药学龄前，非哮喘损伤，病毒诱发者，急性发作时短期治疗，以后再发时，再用。该儿，1岁8月，高危儿令舒 0.5mg（1ml）爱全乐 250ug（2ml）沙丁胺醇 2.5mg（0.5ml）q8h3天q12h30天令舒 0.5mg（1ml）爱全乐 250ug（2ml）沙丁胺醇 2.5mg（0.5ml）令舒 0.5mgN.S 1ml早上雾化30天令舒 0.5mg爱全乐 250ug沙丁胺醇 2.5mg晚上雾化30天令舒 1ml 0.7mlN.S 1ml 1.3ml令舒 .0mlN.S 1mlBid30天Bid30天令舒 0.5mlN.S 1.5mlBid30天Q.N.30天令舒 0.5mlN.S 1.5ml是否我们还有好多问题有待探索解决？ 是否我们还有好多事情可以做得更好？任重而道远 共同给力吧谢谢！
