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1、1、此表格必须由申请美国签证的申请人亲自填写，未满14周岁的儿童可由监护人代填写2、如您是商务请提供邀请函复印件一份个人信息中文姓名（护照上所显示的中文姓名）姓名拼音（护照上所显示的姓名拼音）您是否有曾用名（婚前用名宗教用名职业用名）是否曾用名出生日期出生地（城市州/省份国家）国籍您是否拥有或曾经有除上述国籍以外的国籍否 是 国籍：性别男女身份证号社会安全号码无有 号码：美国纳税人身份号码无有 号码：婚姻状况家庭现住址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）单身（未婚）已婚丧偶离异分居您的邮寄地址与家庭地址相同？ 是否如选择否请填写邮寄地址（包括邮政编码、省、市、街道、单元号码）常用电话可填写
2、您的手机号码，备用电话可填写家庭电话或紧急联系人电话, 号码前请填写区号常用电话：备用电话：工作电话 : E-mail: 护照信息护照 / 旅行证件种类普通因私护照公务护照外交护照其他护照号护照本编号无护照签发国护照签发地（省份、城市）护照签发日期（年月日）护照有效期至（年月日）您的护照是否被偷或是丢失否 是 护照号：丢失时间旅行信息签证类别商务（ B1） 旅游 / 探亲 / 医疗 ( B2) 商务 / 个人旅游 ( B1B2) 留学、交流访问( F、M、J) 家属签证（F2、M2 、J2、L2、H4） 工作签证（H、L、O、P） 其它计划抵美日期计划在美停留时间在美期间住址（街道地址、城市、
3、州、邮政编码）由谁支付您的赴美费用 我自己其他人 公司 / 组织付费人的姓名付费人与您的关系：子女父母夫妻其他亲属朋友其他付费组织名称付费人的地址（包括国家街道、城市、州、邮政编码）付费人的电话付费人的电子邮件地址不知道随行人员信息是否有人与您同行？ 是否此行您是否参加一个团队或组织？否是团队名称随行人员姓名随行人员与您的关系父母配偶儿女其他亲属关系朋友商业伙伴其他以往赴美旅行信息您是否曾在美国停留过？ 是否您是否持有或者曾持有美国驾照？ 是否美国驾照号：美国驾照签发地（州） ：请填写最近五次的赴美日期（年月日）停留时间？您是否曾经获得过美国签证？ 是否您此次是否申请同类签证？ 是否上次获得美
4、国签证的日期和签发地（最近一次年月日）签证号码（签证页右下方红色数字）您此次是否在上次签发您赴美签证的相同国家再次申请？是否并且这个国家是否是您的主要居住国家？ 是否您 是 否 留 取 过 十 指 指 纹 ？ 是否您的美国签证是否曾经遗失或被盗？ 是否您的美国签证是否曾经被注销或撤销过？是否您是否曾被拒签、在入境口岸被拒绝入境美国或被撤销您的入境申请？是否拒签时间（日月年）拒签地点解释被拒签的签证类型及原因曾有人在公民及移民服务局为您申请过移民吗是否美国联系人信息在美联系人姓名不知道在美联系人与您的关系亲属配偶朋友商业伙伴雇员学校领导其他联系人组织名称不知道在美联系人地址（包括街道、城市、州、
5、邮政编码）在美联系人的电话在美联系人的电子邮件地址不知道亲属信息父亲姓名出生日期（年月日）不知道母亲姓名出生日期（年月日）不知道您的父亲是否在美国是否您母亲是否在美国是否除父母外，您在美国是否还有其他直系亲属？是否在美直系亲属姓名与您的关系？配偶未婚夫妻子女兄弟姐妹在美直系亲属在美国的移民或非移民身份？美国公民合法永久居民非移民其他 / 未知的除直系亲属外，您在美国是否还有其他亲属？是否在美非直系亲属姓名与您的关系：在美非直系亲属在美国的移民或非移民身份？美国公民合法永久居民非移民其他 / 未知的配偶姓名（如离异填前配偶姓名）配偶出生日期（年月日）配偶国籍配偶出生地（国家、城市）配偶联系地址同
6、家庭住址同邮寄地址同美国联系方地址不清楚其他如您现在的婚姻状况为离异，请提供以下信息前任配偶的数量与前任配偶结婚日期与离婚日期（年月日- 年月日）解释你与你前任配偶的离婚原因与前任配偶离婚所在国工作 / 教育信息您从事的行业，行业类别：农业艺术 / 演出者商业通讯计算机烹饪 / 餐饮服务教育工程 政府家庭主妇法律医学军事自然科学无业物理科学宗教职业科研退休社会科学学生其他以当地货币计算的月收入（如有工作）当前工作单位或学校名称（中英文名称，请提供与抬头纸、名片上一致的英文名称）当前工作单位或学校地址（包括国家、省、市、街道、单元号码、邮政编码）简单描述工作职责( 任职部门及职务等) 您之前有过
7、其他工作吗？请填写前两任雇主信息单位名称单位地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）单位电话职务主管姓名任期开始日期（年月日）- 任期结束日期（年月日）单位名称单位地址 （包括省、市、 街道、 单元号码、邮政编码）单位电话职务主管姓名任期开始日期（年月日）- 任期结束日期（年月日）您是否在任何相当于中学水平或以上的教育机构里学习过？是否学校名称学校地址（包括省、市、街道、单元号码、邮政编码）课程学校电话就读开始日期（日月年）- 就读结束日期（日月年）学校名称学校地址 （包括省、市、 街道、 单元号码、邮政编码）课程学校电话就读开始日期（日月年）- 就读结束日期（日月年）请填写最近五年内您是
8、否去过其他国家是否如选泽“是”，请列出国家名称请列出您所说语言的种类（如中文、英文、日语等）您是否属于一个宗族或者部落？是否您是否从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献或为其工作过？是否您是否具有特殊技能或接受过特殊培训？（例如枪械、炸药、核装置、生物或化学方面的经验）是 否您是否曾经在军队服役？是否国家军种军衔军事特长服役开始时间服役结束时间您是否曾经服务于或参与过准军事性单位、治安团体、反叛团体、游击队或暴动组织组织或曾经是其成员之一？是否您是否患有危害公用卫生的传染性疾病（例如梅毒感染阶段淋病肉芽肿传染性麻风病淋巴肉芽肿活动性肺结核等）？是 否您是否有精神上或身体上的疾病并
9、对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？是 否您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？是 否您是否曾经因违法或犯罪行为被捕或被判罪即使是后来获得了宽恕、赦免或其他类似的裁决？是 否您是否违反或共谋违反有关管控物资方面的法律? 是否您 是 否 计 划 来 美 国 从 事 卖 淫 或 非 法 交 易 ？ 在 过 去 十 年 中 您 是 否 有 从 事 卖 淫 或 组 织 介 绍 卖 淫 的 行 为 ？是否您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？是否您是否曾在美国或美国以外的地方犯有或密谋人口走私罪？是否您有没有故意资助、教唆、协助或故意勾结某个人，而这个人在美国或美国以外的地方曾犯有或密谋
10、了一严重的人口走私案？是否您是一曾在美国或美国以外犯有或密谋人口走私案犯的配偶或儿女吗？您在最近5 年里是否从走私活动中获得过好处？是否在美期间您是否意图从事间谍活动、阴谋破坏、违反出口管制条例或其他任何违法活动？是否在美期间，您是否有意图从事恐怖活动动或是您是否曾经从事过恐怖活动？是否您是否曾计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济或其他方面的支持？是否您是否是恐怖组织成员或代表？是否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族大屠杀？是否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与刑讯或虐待他人？是否您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与法庭外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为
11、？是否你曾经从事招募士兵或利用儿童士兵吗是否在担任政府官员期间，您是否曾经负责或是直接执行特定的严重违反宗教自由的行为？是否您曾经直接参与过制定或执行人口控制的规定，强迫妇女或男士违愿进行人流或绝育吗？是否您是否直接参与过强迫人体器官及人体组织的移植？您是否试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获得或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利进入美国？是否您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？是否您是否曾经违反法律规定在美国进行选举投票？是否您是否曾经以逃税为目的而放弃美国公民身份？是否我特此确认，本申请表中所有问题本人均已通读领会，且本人在本申请表上所做之回答就本人所知均属实无误。 本人确知， 任何谬误或误导之辞都可能导致本人永远被拒签或永远不得进入美国。本人确知，签证持有人如被认 定为不许入境者，则不得因持有签证而自动享受抵达入境口岸即可进入美国的权利。申请人签名：日期（日、月、年）
