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1、临床小儿外科杂志2 0 0 8年0 4月第7卷第2期J o u r n a l o f C l i n i c a l P e d i a t r i c S u r g e r y,A p r i l2 0 0 8,V o l . 7,N o . 2线抗痨药物, 而二线药物主要用于复发病例, 或者用于治疗确诊为耐药菌株感染的病例。建立统一的用药方案无疑有利于观察大组病例的疗效、 交流临床经验、 监测药物不良反应, 为改进和调整用药方案提供可靠的资料。但是, 如何建立统一的用药方案,换言之,由谁组织制定儿童骨关节结核的用药方案,呼吁相关学术组织尽早组织有关专家讨论、 交流,并制定用药方案。有作
2、者报告了一个成功治疗4 4例脊柱结核(包括儿童)的四联用药方案 2 。该方案包括利福平1 5 m g / k g、 异烟肼5 m g/ k g、 吡嗪酰胺2 5 m g / k g和乙胺丁醇1 5 2 5 m g / k g,4种药物持续使用2个月后停用吡嗪酰胺,从第3个月开始使用其他3种药物, 再持续用药1 3个月,整个疗程为1 5个月。三、 选择外科治疗的指征与手术方式儿童骨关节结核是否需要手术治疗、 手术指征和手术治疗目标等问题, 尚存在不同甚至完全相佐的意见。例如以往认为脊柱结核出现较大的椎旁脓肿、 侵入椎管压迫脊髓是手术治疗的绝对适应证, 目的旨在解除脊髓压迫, 更有效的控制或治疗局
3、部病变, 主要考虑抗痨药物难以进入脓肿而不能有效杀灭结核杆菌。然而,R a j a s e k a r a n等 2 对6 1例儿童脊柱结核采用非手术治疗方法,应用2种药物治疗9个月, 平均随访1 5年, 所有病例均达到治愈标准。而K o t i l等设计一项前瞻性临床研究, 对4 4例( 年龄1 0 7 0岁) 胸腰椎结核单纯使用药物治疗, 该4 4例均有椎旁脓肿, 其中2 0例有脊髓压迫体征, 经过平均4 0个月的随访,4 2例(9 5 . 4 %) 达到治愈标准, 且没有神经损害和大于3 0 后凸畸形的后遗症。由此可见, 脊柱结核伴有椎旁脓肿需要手术治疗的理论受到了质疑。复习近期发表的文
4、献, 作者发现儿童骨关节结核的外科治疗还是获得了很大的进展, 特别是外科治疗指征和目标发生了戏剧性的改变, 已不再把骨关节结核出现软组织脓肿作为外科手术指征, 而是将防止并发症和后遗症作为外科治疗的目标, 抑或将面临发生并发症或后遗症的病例作为手术治疗的指征 3 。脊柱仍然是儿童骨关节结核最多受累的部位,约占儿童骨关节结核的2 / 3。有学者 4 报告了6 1例儿童脊柱结核, 其中2 6例(4 1 %) 即使在静止期脊柱后凸也继续加重,最终产生9 0 左右的严重后凸畸形。研究发现, 年龄小于7 1 0岁、 受累椎体大于或等于三节者, 是发生严重脊柱后凸畸形的危险因素。为了防止晚期出现后凸畸形,
5、已有一些学者于确定诊断之后, 在使用药物治疗的同时, 采取前路或后路途径进行病变切除、 撑开植骨融合和矫正后凸畸形,或者后方椎板融合和使用内固定器械。这些研究几乎都实现了防止后凸畸形的目标,而且没有出现结核扩散、 融合失败和病变复发等并发症。关于四肢骨关节结核的手术指征,目前也限于面临破坏骺板、 侵袭关节以及脓肿即将破溃, 或者关节早期受累者。外科治疗的目标也是为了防止肢体生长障碍和关节软骨破坏, 并非着眼于脓肿引流、 控制结核病变或促进病变的愈合。参 考 文 献1R a j a s e k a r a n S , S h e t t y A P , D h e e n a d h a y a
6、 l a nJ , e t a l . M o r p h o l o g i c a lc h a n g e s d u r i n g g r o w t hi nh e a l e dc h i l d h o o ds p i n a l t u b e r c u l o s i s J .J P e d i a t r O r t h o p,2 0 0 6,2 6 ( 6 ) : 7 1 6 .2R a j a s e k a r a nS . B u c k l i n g c o l l a p s e o f t h e s p i n e i nc h i l d h
7、o o ds p i n a lt u b e r c u l o s i s J . C l i nO r t h o p,2 0 0 7,4 6 0 : 8 6 - 9 2 .3K a d i r K o t i l , S e r v e t A l a n,T u r g a yB i l g e . M e d i c a l m a n a g e m e n t o fP o t td i s e a s ei nt h et h o r a c i ca n dl u m b a rs p i n e :ap r o s p e c t i v ec l i n i c a l
8、 s t u d y J . J N e u r o s u r g S p i n e,2 0 0 7,6 : 2 2 8 .4P a r t h a s a r a t h yR ,S r i r a m K ,S a n t h a T ,e ta l .S h o r tc o u r s ec h e m o t h e r a p y f o r t u b e r c u l o s i s o f t h e s p i n e : a c o m p a r i s o nb e t w e e na m b u l a n t t r e a t m e n t a n d
9、r a d i c a l s u r g e r y - t e ny e a r r e p o r t J . J B o n eJ o i n t S u r g B r,1 9 9 9,8 1 - B : 4 6 4 .青少年特发性脊柱侧凸的病因郑振耀1 , 3邱 勇2 , 3唐盛平4青少年特发性脊柱侧凸( a d o l e s c e n ti d i o p a t h i cs c o l i o s i s , A I S )是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一, 也是脊柱畸形中最常见的类型。 该病在青少年中的发病率约为2 %4 %,占整个脊柱侧凸的8 0 %, 严重脊柱侧
10、凸以女童多见。A I S的病因学目前存在许多假说, 包括遗传、 骨骼发育异常、 内分泌及代谢系统异常、中枢神经系统异常以及结缔组织异常等。 近年来对A I S的病因研究取得了不少进展, 有些假说获得支持,也有部分假说被认为可能是继发现象。作者单位:1, 香港中文大学矫形外科与创伤学系;2, 南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科;3, 香港中文大学-南京大学脊柱侧弯联合研究中心;4, 深圳市 儿童医院小儿骨科, 通讯作者: 郑振耀,j a c k c h e n g c u h k . e d u . h k2临床小儿外科杂志2 0 0 8年0 4月第7卷第2期J o u r n a l o f
11、C l i n i c a l P e d i a t r i c S u r g e r y,A p r i l 2 0 0 8,V o l . 7,N o . 2一、 遗传因素早期研究表明,A I S的发病具有家族聚集现象,对双胞胎患者的发病率研究也显示单卵双生子的共同发病率明显高于双卵双生子, 提示A I S发病具有遗传倾向。关于A I S的遗传模式, 早期有研究认为A I S可能是常染色体显性遗传或X连锁遗传, 亦有学者认为是多基因遗传。 最近M i l l e r的研究团队 1 对2 0 2个家系进行大规模全基因组扫描分型和连锁分析, 结果并不支持X连锁显性遗传, 而是发现X染色体上
12、存在着A I S的易感基因,提示A I S可能是一个多基因疾病, 并且在X染色体上有某个易感位点。对A I S发病的相关基因定位采用的方法包括连锁分析和关联分析。近年来, 有学者采用定位克隆策略分别发现A I S可能和6 p、1 0 q、1 8 q染色体,1 7 p 1 1位点,1 9 p 1 3 . 3位点有连锁,M i l l e r等的研究更是筛选出1 1条染色体上的1 6个可疑基因片段。然而定位克隆之后对部分连锁区域的致病基因进行分离却未发现有意义的基因, 其他的可疑基因片段尚需要进一步研究。近年来关联分析也逐渐被用于寻找A I S的致病基因。M e r o l a等 2 发现编码聚蛋
13、白多糖( a g g r e c a n )的硫酸软骨素系附区的1 2号外显子的可变数目串联重复比一般人短, 并与其侧凸严重程度相关。但其他研究对编码a g g r e c a n球状结构域G 3的外显子及1 2号外显子a g g r e c a n的V N T R的基因多态性却未发现与A I S的发生或侧凸进展有关联。郑振耀课题组 3 发现A I S患者的臂长及矫正身高和型胶原 2的基因型相关:P P P p p p,但在正常对照中无该相关性。I n o u e等 4 发现雌激素受体X X和X x基因型的A I S侧凸比x x基因型严重,手术风险更大;X x基因型比x x基因型更容易进展。吴
14、洁等也发现雌激素受体多态性与A I S的发病风险有关。但是郑振耀课题组 5 对中国南方5 4 0例A I S和2 6 0例正常对照的研究却没有发现两组患者间的基因多态性存在差异。由于切除雏鸡的松果体导致褪黑素减少可以建立与A I S侧凸三维结构相似的侧凸模型, 郑振耀和邱勇领导的脊柱侧弯联合研究中心 6 比较了8 1 4例A I S和6 5 1例正常对照的褪黑素1 B型受体的基因多态性, 发现其中两个位点存在差异, 目前正就此作进一步的研究。中心还对生长激素受体多态性进行研究, 但没能在A I S患者和正常对照组之间发现差异。二、 骨骼系统发育异常1 .生长、 成熟及软骨内成骨异常A I S发
15、生于青春期,且其畸形加重与脊柱生长明确相关, 提示生长发育在A I S的发生发展中有重要价值。郑振耀课题组 7 在人体测量学研究中, 发现青春发育前期A I S女童的校正身高和臂长均小于年龄、 性别配对正常对照, 但进入青春期后( P u b e r -t a l I I V) 则明显大于正常对照组, 这种趋势一直持续到骨骼发育成熟时。作者进而用M R测量比较正常和A I S患者椎体的高度, 在矢状面上发现A I S患者的椎体明显高于正常对照, 并且这种差异并不限于顶椎区,因此认为A I S患者的软骨内成骨较快。邱勇课题组 8 对A I S和先天性脊柱侧凸( c o n g e n i t a
16、 ls c o l i o s i s , C S )椎体生长板的组织计量学研究亦发现前者的增殖活性较后者高, 支持A I S患者的软骨内成骨活跃。最近K o u w e n h o v e n等 9 发现正常人的胸椎椎体在横断面上并非完全左右对称, 在第6至第1 0胸椎约8 0 %椎体向右侧旋转, 只有近2 0 %椎体向左旋转。作者认为这种本身存在的椎体旋转基础上的前柱过快生长可加重椎体旋转并向侧方偏移, 导致脊柱侧凸发生, 这可能是A I S患者中胸椎右侧凸最常见的原因之一。左右侧椎体生长板生长不对称亦被认为可能是引发A I S的原因之一。邱勇课题组和邱贵兴课题组 1 0 对A I S患者凹凸侧生长板的增殖和凋亡研究结果与其他类型的侧凸或动物模型的生长板改变类似, 符合H u e t e r - V o l k m a n n定律。两组作者亦发现这些改变与侧凸严重程度有明星相关性, 提示凹凸侧生长活性的差异可能是继发于侧凸。缺乏正常对照也成为这类研究的一个局限性
