《不容忽视的工作界面管理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不容忽视的工作界面管理（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2 0 0 68安 全 技 术 与 管 理 硬 弧 困 州不容忽视的工作界面管理王长建1 ,傅 贵，李诗珍， ( 1、中国矿业大学资源与安全工程学院，北京) (2、长江大学机械工程学院，湖北荆州， 434023) (3、长江大学管理学院，湖北荆州， 434023)【 摘 要】 本文通过案例分析的方法，指出工作界面管理缺陷是导致事故发生得共性 原因，阐述了工作界面管理缺陷产生的原因，探讨了如何对工作界面进行安全管理。 【 关键词】 安全管理 事故预防 工作界面一、引言 工作是一系列活动进行的过程，在此过程中涉及 到人与人的工作交接、人与设备的操作控制、设备与 设备之间的功能转换接口，这些改变都统
2、称为工作界 面。工作界面管理是指通过系统化的安全管理对策， 明确各方的安全责任与义务，消除工作界面当中的不 安全行为与不安全状态，达到预防与减少事故发生的目的。二、事故回顾及原因分析 1、三哩岛 核事故 1979年在美国宾夕法尼亚州三哩岛核电厂发生了一起严重的核事故。事故的原因是因为电厂的冷凝过 滤厂房中所用的树脂老化造成过滤器与清洗箱的连接 管阻塞，为了疏通管道而采用了压缩空气使得过滤器 受压，同时它连接到空气仪表系统的一个常闭阀门又 发生泄漏，因而造成水从过滤器中泄漏到空气仪表系 统内， 最终通过空气仪表系统使水进人蒸汽发生器的 主给水泵隔离阀的气动驱动器内，造成这个隔离阀自 动关闭; 此
3、时应急给水泵自动启动，然而应急给水泵 阀门则是关闭的，这是由于维修人员在维修应急给水 泵的隔离阀门之后没有将它恢复到开启位置。由于蒸 汽发生器给水中断， 蒸汽发生器失冷，主回路压力升 高，当时位于回路内的压力平衡器的PORV阀开启之后 又不能回座，而在控制室内， PORV阀指示位置仍处于 关闭状态 ( 实际是开的 ) ，因而造成主回路中因 PORV阀的开 启而大量失水， 导致反应堆内 温度升高， 压力下降，在这种情况下没有常规的运行导则可用，操作人员受知识水平的限制，处置不当， 人为将应急 补水泵关闭，加剧了事故的恶化， 造成反应堆干涸。 这起事故造成1倒 乙 美元的 损失” 。 事故进程见表
4、1。表1 三哩岛核事故进程事故进程 ( 中间事件 )原因 和 恢复 措施 管道阻塞树脂老化 ( 设备与设备之间失能) 冷凝器受压采用非常规程主给水泵隔离操作人员未能发现隔离阀 关闭 ( 人与设备之间操作控制失效)蒸汽发生器失冷PORV阀开启之后未回座， 硬件失效 ( 设备与设备之间失能) 升 温 升 压一未 报 普(设 备 与 设 备 之间 失 能) 蒸汽 发 生 器 蒸 干一蒸 汽 发 生 器 失 冷应急补水失败操作人员缺乏知识而造成判断 失误 ( 人与设备之间操作控制失误) 堆芯熔化失水2, PiperAlpha油 气生产平台 爆炸事故 1988年7月6日 晚上8:00， 凝结油气爆炸所引
5、发的 一场 大火 摧毁了 位于 北 海的 油 气生 产 平台 PiperA lpha, 连同167条生命沉人150米深的海底。当天晚班操作员 从控制台发现输送凝结油的泵发生问题， 试着重新启 动失败后，领班做了一个最平常的决定，启用备用 泵。虽然他们知道这台备用泵在7月6日白天班已签发 了工作许可，准备进行为期2周的年检。从工作许可单 上他们也知道这台泵的电源已切断，出人口的阀门均 已关闭， 但因并未正式动工，相关衍管线并未盲封。 因此解决眼前问题最直接的方案便是将出人口阀打 开，重新接回电源，开启备用泵取代故障的泵。但是 夜班的领班只知其一，不知其二。在做了备用泵年修 的决定后，白天班发出了
6、另一张工作许可，检修这条 管线上的安全阀。承包商将安全阀取下测试压力， 但安全技术与管理2 0 0 68在晚上6时前并未在预期的时间内做好，决定第二天继续，于是将管线暂时盲封 ( 但并未锁紧) ，并依规定 将工作许可证签字后交回控制室注销，因要赶搭直升 机返回岸上，将表单放在桌上后便匆匆离开，并未与 晚上接班的主管当面交待。晚班主管以为白天只发出 了一张检修工作许可，而上面也未注明其它正在同时 进行的相关工作。由于资讯没有完整的交接，当班主 管启动备用泵后凝结油气便从管线未封紧处大量漏出， 引起爆炸燃烧， 造成悲剧发生” 。 事故进程见表20表3 锦州20- 2天然气分离厂油罐火灾事故进程事故
7、进程 ( 中间事件 )原因 油温升高冷却系统故障 ( 人与设备操作控制缺陷) 油罐顶部呼吸孔泄漏可燃气体浮盘的围裙损坏 (设备与设备之间失能)可燃气体浓度升高设计失误，没有安装可燃气体探头报警 ( 人与设备之间管理缺陷 )维修工违章使用电焊机前面施工用的电焊机违章存放及维修人员 对擅自 动火的危害程度认识不够 ( 人与人 之间、 人与设备之间管理缺陷) 可燃气体爆炸 达到 爆炸条件表2 Piper Alpha油气生产平台爆炸事故进程事故j进 程( 中 间 事件) 原因 和 恢复措 施蛤 书 笔诀疑结油的泵工作异常凝结油泵故障 (设备故障) 启用备用泵1 1 口 口声 砍 J气 启用 备用泵采
8、用 非 常 规 程大量凝结油气泄漏操作人员未能发现安全阀状态，连接备用泵的 管线上的安全阀未检修完毕， 连接安全阀的管 线未锁紧。 ( 人与人、人与设备之间管理缺陷) 到 污 万 j 戈油气爆炸燃烧达到爆炸极限，电器火花3、 锦州20-2天然气分离厂油罐火灾事故 天然气和轻油自 海上气田经海底管线输送至岸上 锦州20-2天然气分离厂后，首先在段塞流扑集器内分 离，液相进人轻油稳定装置处理成合格轻油产品后， 进人轻油储罐V631A, V631B, V631C储存，天然气 经陆地管线输往锦西化肥厂做化工原料。为减少轻油 挥发， 设计上将轻油罐设计为浮顶罐， 顶部设有水喷 淋， 罐内 设有泡沫保护。
9、1995年8月14日 18,点 29分开始 向轻油罐V631A进油，进油量每小时18方，进油平均 温度58度，最高温度62度，到20点13分时油罐油面高 度6.2米。由罐顶部6个呼吸孔排出可燃气体下沉聚集在 油罐四周， 并向下风方向漂移，形成可燃气体爆炸气 团。因外输的需要， 需在轻油罐与装车台之间加外输 泵和外输管线，并要给外输泵装冷却水管线，这项工作由锦山机械厂承担。8月巧日 锦山机械的工人进厂进 行冷却水管线安装， 此前分离厂已明确指示不准使用 电焊连接，只能采用丝扣连接。因白天连接工作未 完，晚18时30分，锦山机械厂的2名工人再次进厂施 工，因加工尺寸不合适， 2名工人擅自 决定在V
10、631A油 罐西南方28米范围内使用电焊连接，20点13分在焊完 一道焊口 后焊第二道焊口时，引起爆炸着火，引燃了 油罐V631顶部6个排气孔。现场立即发出火灾报警信 号，在全厂职工的全力扑救下，终于把火扑灭。此次 火灾事故造成一名电焊工75%重度烧伤，另一名工人 轻度烧伤， 锦西化肥厂少生产化肥3000吨” 。 事故进程见表304、事故共性原因 分析 从以上三起事故的事故进程中可以看出， 导致事故发生的一个共性原因是工作界面管理缺陷造成事故的发生。 在三哩岛核事故进程中，管道阻塞是由于树脂老化 ( 设备与设备之间失能) ，主给水泵隔离是由于操 作人员未能发现隔离阀关闭 ( 人与设备之间操作控
11、制 失效) ， 蒸汽发生器失冷是由于PORV阀开启之后未回 座 (设备与设备之间失能) ，应急补水失败是由于操 作人员缺乏知识而造成判断失误 (人与设备之间操作 控制失误 ) 。这一系列的工作界面管理缺陷是造成这起严重核泄漏的原因。 Piper Alpha油气生产平台 爆炸事故进程中， 大量 凝结油气泄漏是由于承包商未与当班主管就工作进程 情况进行交接，从而造成操作人员未能发现连接备用 泵的管线上的安全阀未检修完毕， 连接安全阀的管线 未锁紧 ( 人与人、人与设备之间管理缺陷) 。这一工 作界面管理缺陷是造成事故的重要原因。 锦州20-2天然气分离厂油罐火灾事故进程中， 油 温升高是由于冷却系
12、统故障 ( 人与设备操作控制缺 陷) ，油罐顶部呼吸孔泄漏可燃气体是由于浮盘的围 裙损坏 ( 元部件与元部件之间失能) ，可燃气体浓度 升高是由于设计失误没有安装可燃气体探头报警 ( 人 与设备之间操作控制失误) ，维修工违章使用电焊机 是由于前面施工用的电焊机违章存放及维修人员对擅自动火的危害程度认识不够 ( 人与人之间、人与设备 之间管理缺陷) 等一系列工作界面管理缺陷最终导致 事故的发生。 因此，加强工作界面管理对预防事故的发生具有 举足轻重的作用。工作界面管理之所以常出问题，不 是工作界面本身有多复杂，而是缺乏有效的作业控 制、资讯沟通、技能培训和真诚合作造成的。究其深 层次原因，都是
13、由于管理决策未对工作界面投人足够 的重视，以至于出现:( 1) 计划执行时间表的制定不2 0 0 68一-I.i月安 全 技 术 与 管 理 口娜口切合实际，给员工造成极大的压力，促使他们以走捷 径及简化监督作业应对时间的不足;( 2) 工作的规划 与排班忽略了体力不济及疲劳问题;( 3) 训练资源不 足;(4) 工作分配不当， 将新手安排在熟手才能胜任 的工作上;(5) 工作与控制系统的设计忽略员工可能 会犯错与可能无法与他人沟通等事实等。三、工作界面安全管理技术对策 三哩岛核事故进程中， 如果维修人员在维修工作 完成后，能及时将隔离阀恢复到开启状态，事故也许 不会发生; PiperAlph
14、a油气生产平台 爆炸事故进程中， 检修的工作许可证上如果能多一行记载同时进行的其 它相关维修工作，如果交接班的主管与当班领班能一 同检验工作现场后，再注销当天的工作许可证， 也许 事故是可以避免的; 锦州20-2天然气分离厂油罐火灾 事故进程中，如果没有维修施工用完后违章暂存在现 场的电焊机，并且电源接线不是处于可用状态，这起 事故也许就不会发生。但是，如果管理人员对工作许 可证的态度不正确，对签字的重视胜于对工作的安全 管理，那么即使侥幸避过了这一次，也很难成功地避 过下一次事故。任何工作安全管理最重要的便是工作 界面的认定与交接，确保工作安全信息的传递， 避免管理的死角。 为有效预防工作界
15、面管理缺陷，预防事故的发 生，企业应建立一套系统化的工作界面安全管理控制 体系 ( 如图1所示 ) ，通过企业全员的不懈努力，逐步 形成具有安全品质的企业文化、传统、理念与价值 观，真正做到 “ 安全第一”，实现零事故率。系统化 的作业安全管理控制体系最少包含三个方面:识、安全意识和安全习惯的员工，进行必要的工作技 能培训; 组织管理层应从人员、机构设置和资金上予以充分的支持和监督。 (2) 建立操作规范: 工程施工规范、 标准作业程 序及作业安全守则。操作规范是安全工作的程序性文 件，员工需要时，可在任何时候均可取得适合此项工 作的操作规范，操作规范需要定期审核和更新，并且 保证作业程序被所
16、有相关者知道、了解并被遵守。该 层面明确在涉及到工作界面时如何做，即: 员工知道合适的操作规范， 并严格地去执行。 ( 3) 各级安全措施与活动规划: 自 动检查、重要 设备的检查维修、 安全稽核、工作安全性分析、危害 评估、安全教育、安全会议、预知危险、事故调查 等。该层面为工作界面安全管理之预防措施。 管理控制是系统化的工作界面安全管理控制体系 能否有效实施的关键，政策必须从文字所描述的良 好 愿望， 演绎成一连串经过协调的作业及任务， 其内容 包括: 明确每一个人应尽的职责，以便创造一个无伤 害、职业病或损失的工作环境; 必须明确每一位员工 履行工作职责所需的工作技能与安全技能; 建立测量 个人安全绩效、团体安全绩效与组织安全绩效的基础等。四、结论 本文用案例分析方法， 通过对发生在不同场所、 不同物理原因的事故分析得出，导致事故发生有一个 共同原因，即: 工作界面管理缺陷，通过系统化的工 作界面安全管理控制，可有效的消除工作界面管理缺陷，达到预防和减少事故发生的目的。确定组织权责图1 系统化的工作界面安全管理控制体( 1) 组织权责: 包括资源分
