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1、四川大学华西医院 周棱多模式镇痛在骨科中的应用痛苦，失眠，谵妄等脑功能障碍影响早期关节功能锻炼，减慢功能恢复增加肺部感染、褥疮等并发症的发生率术后疼痛可能导致静脉淤滞、血液粘稠度增高，加上术后活动减少，将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞危险；如果术后疼痛治疗不充分会导致外周或中枢敏化，进而导致急性疼痛转化为慢性疼痛。延长住院时间术后疼痛对患者的近期影响如何有效安全的实施术后镇痛 -医疗的重要组成部 分现代中国术后疼痛管理发展20世纪70年代前术后肌注哌替啶时代20世纪80年代硬膜外小剂量吗啡镇痛时代PCA泵时代20世纪90年代由于惧怕药物引起呼吸抑制、肠麻 痹和成瘾的副作用, 不能做到每2 4h(
2、哌替啶的作用时间)注药1次,所有 病人均为镇痛不足吗啡是低脂溶性药物, 渗透到蛛网 膜下腔与脊髓阿片受体结合较慢,而 且可随脑脊液缓慢上行引起延迟性 呼吸抑制。该方法调整剂量困难,病 人顺应性较低PCA有病人参与的, 个体化给药方 法，大大改善了术后镇痛质量, 提高 了病人满意度，但PCA主要使用阿片 类药物和曲马多，这类药物副作用发 生率高和管理上的相对复杂徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;27:299-301.阿片类药物强效镇痛诱发痛觉超敏引起疼痛？ 阿片类药物不良反应 是其临床应用中面临的主要问题Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-8
3、00%20%40%60%80%1234575.90%4.10%28.20%17.90%33.90%16.40%37.10%14.70%17.70%26.10%23.00%23.40%阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 )瘙痒症中枢神经系统 (常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道 (恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应多模式镇痛 1993年， 由Kehlet and Dahl首次提出 文献指出：该理念旨在通过联合使用不同类型的 镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分地发 挥镇痛作用，与此同时，因为联合用药
4、过程中每 种镇痛药物的剂量减少，进而减少了其使用的副 作用急性创伤后的疼痛-源于外周伤害性感受器被激活，形 成中枢敏化和外周敏化，刺激会引起脊髓和脑内的疼 痛传递增强，最终导致对疼痛的感受增强多模式镇痛的理论基础多模式镇痛的实施 评估术后的疼痛程度 多种镇痛药物联合应声 多种镇痛方法的联合应用 不同手术不同患者的个体化镇痛评估手术术后疼痛程度 轻度 中度 重度 患者痛阈不同镇痛药物的联合使用 NSAIDS：基础用药；选择性COX-2抑制剂 弱阿片类药物：曲马多 阿片类药物：吗啡，舒芬太尼多种镇痛方法的联合使用 口服药物 静脉镇痛 伤口局部浸润 神经阻滞：单次/持续 硬膜外持续镇痛多模式镇痛的实
5、施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛 阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉
6、注射成人手术后疼痛处理专家共识 中华麻醉学会 2009年全膝关节置换术 -典型多模式镇痛应用 TKA手术日益增多-老年患者最常见的手术 TKA术后60%患者重度疼痛，30%患者中度疼痛 TKA术后的功能训练是其治疗的重要组成部分 剧烈的术后疼痛是患者不愿意手术的重要原因 围手术期镇痛效果是决定手术成功的重要因素NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药 至少在术前1h使用 术后持续应用 COX-2抑制剂静脉制剂-每天40mg/80mg-不 超过3天 COX-2抑制剂口服制剂-400mg/200mg /BID- 7-15天 可有效的抑制运动性疼痛术后静脉自控镇痛 （Patient-Controlled
7、 Analgesia，PCA）Aveline C, et al. Eur J Pain2009; 13:613619 多使用阿片类药物 相关副反应嗜睡，恶心呕 吐，尿潴留 目前围术期多模式镇痛的目的之一， 即减少阿片类药物的用量，减少相关 副反应的发生。术中术后镇痛-脊髓节段药物-血管收缩药（肾上腺素）阿片类药物（吗啡）、局麻 药、a2受体抑制剂（可乐定）等 术后硬膜外置管-持续镇痛 可以显著降低患者的疼痛评分，效果最为确实 问题-恶心、呕吐、瘙痒、便秘；尿储留、低血压、下肢运动障碍；导管移位或脱落；单侧感觉阻滞；抗凝剂的使用； TKA术后深静脉血栓形成发生率高达4050%，抗凝剂常规广泛使用
8、，硬膜外镇痛增加了出血风险 硬膜外置管的失败率达28%术中术后镇痛-神经阻滞 日益增多 禁忌症少，并发症发生率低 适用于抗凝的患者 单次阻滞或持续阻滞 股神经阻滞+/坐骨神经阻滞 有研究认为CFNB具有与硬膜外阻滞相同的 术后镇痛效果术中术后镇痛-神经阻滞 FNB或 CFNB的应用可大大提高镇痛效率， 减少吗啡相关不良反应的发生率，提高术后 功能锻炼的成功率，且可缩短患者住院时间 问题-导管相关并发症（少于EPA）、镇痛效 果不确切及股四头肌肌力的影响术中术后镇痛-关节周围浸润 假体置放前用混合液(罗哌卡因、吗啡及肾 上腺素)进行深部组织(侧副韧带、后方关节 囊、股四头肌腱、髌腱、脂肪垫、骨膜和滑 膜)浸润注射，切口关闭前用罗哌卡因溶液 进 行皮下组织浸润注射 镇痛效果确切、不良反应发生率更低术中术后镇痛-联合应用 硬膜外镇痛 鞘内注射吗啡 关节囊局部浸润 PNB/CPNB Iv-PCA总之 TKA术后镇痛发展趋势将不同给药途径的药 物联合应用 各种方法均有优缺点 具体方法及其搭配？
