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2、许论文被查阅和借阅；本人授权兰州大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用任何复制手段保存和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为兰州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。论文作者签名：( 率嗍勺兰州大学硕士学位论文病例分析食管癌术后并发胸胃瘘1 例诊治体会兰大二院胸心外科临床型硕士包景峰 1 临床资料1 1 病情摘要患者林某，男性，5 7 岁，住院号：3 8 2 9 5 6 ，主因“进行性吞咽困难2 月余“ 来院。入院情况：生命体征平稳，体格检查未见异常的阳性体征。相关辅助检查：( 1 ) 食管吞钡示食管中
3、下段长约1 0 c m 管壁破坏，黏膜中断，以后壁不规则破坏缺损为主。( 2 ) 胸部C T 示食管中下段管壁增厚，管腔狭窄，周围境界尚清，肿瘤无外侵表现。( 3 ) 内镜示足E I - J 齿3 卜3 5 c m 食管左后壁黏膜肥厚、僵硬并不规则块状突入腔内，表面糜烂坏死，活检病理报为中分化鳞状上皮细胞癌；另见胃底右前壁有3 5X 4 c m 黏膜下隆起，黏膜软质硬，黏膜滑动感明显，考虑平滑肌瘤。( 4 ) 腹部B 超、胸片、肺功能、心电图均未见异常，无特殊手术禁忌症，完善术前准备后于本院手术治疗。术前诊断：食管癌( T 3 N o M o ) 胃间质瘤1 2 手术经过采用经左侧第6 肋间后
4、外侧切口进胸，术中探查发现瘤体主要位于食管中段，部分累及食管下段，肿瘤的上极位于主动脉弓下缘，质硬，活动度可，与左主支气管和右侧胸膜有轻度粘连，左下肺静脉旁、隆突下和左主支气管旁淋巴结肿大。腹腔粘连严重，并见胃底部有一5 6 6 c m 大小质硬肿块，与胰尾部粘连，胃大弯和胃小弯有肿大淋巴结，胃左动脉、脾门、腹主动脉周围和大网膜未见明显肿大淋巴结或肿瘤转移灶，判断肿瘤可以切除。遂行食管癌根治术、胃部分切除及胸导管结扎术，采用主动脉弓上的方法行食管胃消化道重建，术中右侧胸膜破，放置双侧胸腔引流管。手术顺利，术后的病理证实为溃疡浸4! 州大学磺学位论尘润型高中分化鳞癌，癌组织侵及食管壁全层。上下切
5、缘干净，无癌组织残留；胃底肿物为高分化鳞癌，吻合口胃端食管端未见癌组织残留：淋巴结均呈反应性增生，提示手术切除完全。最后诊断：食管中段癌伴胃底转移( T 3 N O M l H l G 2 ) 。1 3 术后情况术后早期患者病情平稳，在术后第5 天肠道通气后后开始鼻饲营养液，术后第1 2 天拔右胸管，胃管夹闭保留无特殊异常。术后第1 5 天无明显诱困患侧胸腔引流突然增加，引流液混浊，含鼻饲物及消化液，而患者无任何不适主诉，当时考虑发生了晚期吻合口瘘，后行口服泛影昔胺造影明确为残胃瘘( 如图示) 。经给予胸腔引流、禁食、胃肠减压、抗感染、鼻饲营养支持、加强呼吸道的管理及纠正水电酸碱平衡等一系列积
6、极保守治疗7 0 余天，最终造影证实瘘口闭合，患者治愈出院，目前患者健在。2 讨论2 1 胸胃瘘的发生原因及预防措施胸胃瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，病死率高。在过去凡是脚内吻合的食管癌或兰州大学硕士学位论文贲门癌发生了瘘，都认为是吻合口瘘，近年来由于对瘘的处理均比较积极，经二次开胸证实临床上所诊断的“吻合口瘘“ 其中有一部分是由于胃壁坏死穿孔所造成的胸胃瘘，这是种有别于吻合口瘘的并发症，发生率约占1 嘣1 1 ，究其原因，笔者结合有关文献资料总结如下几点。2 1 1 胸胃血运障碍2 1 1 1 解剖因素：正常情况下，胃的血管分布对于其血液供应来说是很充足的，但手术行食管胃吻合时需要切断胃
7、网膜左动脉、胃短动脉、胃左动脉将胃游离后才能将胃拉入胸腔与食管吻合，这样胸胃只能由胃右动脉及胃网膜右动脉两只血管供血，胃底在游离前是整个胃中血供最好的部位而此时则成为供血供最差的部位；加之手术时对胃底部的组织创伤，造成血肿、水肿，更易使胃底部供血不良，容易造成胃底部局限性缺血、坏死及穿孔，成为胸胃瘘的好发部位。2 1 1 2 手术本身因素：中上段食管癌切除术拟行胸内食管胃高位吻合时，经常会出现胃游离的长度不够或者已没有更多游离空间的情况，这时若勉强作吻合，势必造成吻合口部位及胃壁张力过高，血管管腔变细，血流减少，也易引起吻合口瘘及胃壁局灶性缺血坏死。2 , 1 1 3 预防：针对上述因素，为预
8、防胸胃瘘的发生，术中游离胃要尽可能充分，以减小吻合时的张力；有学者f 2 1 应用脾胃重建食管，保留胃网膜右、胃网膜左及胃短动脉，构成胃大弯完整血管弓使胃底获得良好的血供，此外国内相关文献【3 ，4 1 报道采用“管状胃”代食管重建上消化道相比传统胃代食管能够增加替代长度，有效减张，改善胃壁血液供应，预防吻合口瘘及胸胃瘘的发生。2 1 2 操作不当2 1 2 1 主要表现：( 1 ) 游离胃时过分牵拉、捻挫，以及与血管钳、组织镊的过度钳夹，均可造成不易察觉的胃壁损伤，术后胸腔、纵隔负压恢复，胃内压增高，易发生挫伤处的胃壁缺血坏死穿孔；尤其是在处理胃短动脉时，贴近胃壁钳夹结扎，而导致术后胃壁坏死
9、穿6兰州大学硕士学位论文孔。( 2 ) 胸胃在做悬吊减张处理时，不慎缝合胃壁全层，术后咳嗽，致缝线切割胃壁；( 3 ) 缝合胃残端时胃壁缝线过紧过密，局部胃组织缺血坏死、穿孔引起胸胃瘘。( 4 ) 关闭膈肌时误缝胃右动脉和胃网膜右动脉弓，不慎损伤造成胸胃血供差也是致瘘的原因1 5 ，6 1 。2 1 2 2 预防：手术操作宜轻柔、仔细，游离胃时，注意保护好胃右动脉和胃网膜右动脉弓使不受损伤是有效预防胸胃穿孔的关键【7 】；此外应避免过度钳夹、牵拉和揉搓引起胃壁血肿或血栓形成；在固定胸胃及包埋胃残端的操作中，一定要采用浆肌层缝合，避免全层缝合以免缝线切割；缝合残胃时掌握好尺度，做到松紧适度，推荐
10、使用闭合器处理胃残端，但应注意避免漏闭、漏钉的发生。2 1 3 胃肠减压不畅2 1 3 1 发生机制：食管切除术后迷走神经干被切断，引起残胃蠕动减弱甚至出现幽门括约肌的持续痉挛，加之手术刺激，胸胃早期往往有排空障碍引，使得位于有限空间的食管床内的胸胃内压力在胃肠减压不通畅的情况下逐渐加大，一旦胃壁上有针眼等小的薄弱区时就极易形成胸胃瘘1 9 1 ，严重者甚至引起残胃或吻合口豁裂。2 1 3 2 预防：这种胸胃瘘与胃壁缺血坏死造成者不同之处在于瘘口纤细，在胃内压力下降，软组织回缩后，瘘孔较易迅速关闭，从而自行愈合。因此术后要给予有效的持续胃肠减压，加强胃管的管理，经常冲洗，密切注意胃管是否通畅，
11、及早发现问题并作出调整；同时术后适当应用解痉及胃肠动力药，以促进胃的排空。2 1 4 术后应激性溃疡致胃穿孔2 1 4 1 发生机制：患者精神过度紧张，术后疼痛反射性引起血流动力学的变化，内脏血管收缩，H + 反向弥散增加而导致血管活性物质的释放，引起粘膜出血、溃疡，手术创伤使丘脑下部一垂体一肾上腺轴兴奋，分泌的A C T H 和糖皮质激素使胃粘膜屏障遭破坏，促使溃疡形成。尽管在食管癌术中迷走神经已切断，胃酸分泌减少，但残胃由于供血不足致缺血、缺氧、上皮细胞损害，可引起溃疡形成【l o 】。陈明会【1 1 】等报道1 l 例胸胃瘘中有6 例证实7兰州大学硕士学位论文为应激性溃疡穿孔。2 1 4
12、 2 预防：做好患者的心理抚慰工作，减轻其精神压力，有效止痛，术后常规应用抑酸剂，防止应激性溃疡的发生。M a t s u z a k i 1 2 1 等报道前列腺素E 1 对术后管胃受损害的微循环有血管扩张作用，增加血流量，因此，对怀疑有胃壁血运障碍的患者，术后可考虑使用前列腺素E 1 防止发生胃壁坏死穿孔。2 2 胸胃瘘的诊断食管癌术后发生胸胃瘘，临床上主要表现为术后突然出现胸痛、胸闷、呼吸困难及畏寒发热等，未拔出胸腔闭式引流管者表现为胸管引流量突然增加，引流液或胸腔穿刺液为腐臭浑浊的咖啡样物或消化液及食物残渣；查体患侧肺呼吸音常减弱或消失，气管或向健侧移位；x 线胸片示患侧肺不张，液气胸
13、等。胸胃瘘临床表现与吻合口瘘极为相似，其症状体征并不具有特异性，因此临床上常将其误诊为术后吻合1 2 1 瘘，有报道误诊率达6 3 6 t 1 3 1 。为进一步确诊，有必要行进一步的上消化道造影检查，口服造影剂并变换体位观察造影剂漏出的部位，若经吻合口下方的胃壁进入胸腔，则可确诊为胸胃瘘。也有人主张早期行内镜检查，因其比上消化道造影更为直观，有放大作用，对上消化道造影未能确诊的小瘘口更有诊断价值，而且可以协助置入十二指肠营养管。2 3 胸胃瘘的治疗胸胃瘘的治疗是一个长期困扰胸外科医生的棘手问题，同时也存在分歧，保守治疗抑或二次手术到底何者更有优势一直是该领域争论的焦点。2 3 1 外科手术有
14、学者【1 4 】主张对胸胃瘘应积极行二次开胸手术修补瘘口，原因是发生胸胃瘘时，由于胸膜腔负压的存在，胃黏膜外翻，常难以自行愈合，而手术可以彻底清除污染源，一次成功，大大地缩短治愈时间，减少病人的痛苦和经济负担。卢兆桐【1 5 1 等报道6 例胸胃穿孔中，5例早期再手术后，均获得了治愈，同时强调胸胃瘘时病情进展快，大量胃液将迅速经瘘口8兰州大学硕士学位论文进入胸腔，感染不易局限，短期内延误即可造成广泛的胸腔内感染，胃壁组织水肿，导致二次手术的失败，甚至危及生命，认为早诊断，及时开胸手术是治愈成功的关键。手术具体方式应根据瘘口大小及胸腔感染情况，采取相应措施。对瘘口较小者，采取瘘口直接修补，并用带
15、蒂大网膜覆盖；对于胸腔污染严重、瘘口大，无法进行瘘修补者，可切除胸胃、旷置食管，待一般情况允许再行二期结肠代食管术。2 3 2 保守治疗但是，也有学者【1 6 1 更倾向于保守治疗，认为二次开胸应非常慎重，因为恶性肿瘤病人全身状况较差，存在有不同程度的营养不良、贫血或低蛋白血症，第一次手术应激后，心肺等重要脏器功能尚未完全恢复，难以耐受二次开胸手术；再者手术时机不易把握，术前估计过于乐观，手术时发现瘘口周围组织高度水肿、胸腔污染严重而无从入手或者即使勉强实施手术，术后又再次发生瘘。而保守治疗胸胃瘘，临床上确也不乏成功的病例，国内彭林【1 7 】等报道了1 8 例食管癌切除术后发生胸胃瘘的保守治
16、疗，有1 5 例治愈出院，显示出较积极的二次开胸手术更为明显的疗效，是一种值得推广应用的方法。而从本例胸胃瘘患者的治疗中，笔者总结：( 1 ) 充分有效的引流是胸胃瘘保守治疗成功的关键。胸胃瘘病情恶化的根源就是感染，大量毒素的吸收致全身衰竭，而在处理感染方面，再强大的抗菌药物都无法替代外科引流，本患者治疗中曾多次调整胸腔引流管，后期反复冲洗胸腔为的是确保引流通畅，更有效地控制胸腔及纵隔感染，患者在整个保守治疗期间体温一直在正常范围，未出现胸痛、胸闷、气短、心悸等特殊不适，也说明引流有效。( 2 ) 营养支持是胸胃瘘治疗成功的保障。应充分利用肠道功能，尽早行肠内营养，既可避免或减少长期胃肠外营养所致之肠黏膜屏障受损、内源性感染及潜在血行感染的发生，又具保护肠道黏膜功能，有益于患者消化系统功能的全面恢复；同时肠内营养安全有效、费用低廉，供给的能量更丰富，能减少大量输液对心肺的影响。本例患者能量热卡主要由鼻饲供给。( 3 )心理抚慰是胸胃瘘保守治疗成功的重要环节。病人
