腹部创伤的诊治与进展--新

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1、腹部创伤的诊治及进展浙江大学医学院附属第二医院急 诊中心 周文一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点： 腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力 纤维的基底膜，含丰富血管和淋巴管的疏 松结缔组织组成。 膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔 隙，包括一些大的、扁平的一侧为盲端的 陷窝淋巴池，围绕膈肌呈放射状排列，陷 窝有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔内返流。 腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面 积，能进行功能交换的面积略低于1m2。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点： 膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为 412m 腹膜腔内大多数体积10m的颗粒， 细菌一般直径

2、为0.52.0 m，故也可被 吸收。 腹膜腔内正常的液体为5075ml，细胞 3109/L，50%L，40%M。 正常情况下，30%腹腔内吸收是通过膈 淋巴系统，70%是通过他处的壁层腹膜。 急性腹膜炎时，每小时通过腹膜的体液可 达到300500ml。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点： 腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激 活分泌多种生理活性物质，如前凝固因子 (procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（ leukotriene）、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor)等，使白细胞趋化并

3、活化补 体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大细胞 产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大 量的体液进入腹膜腔。 腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子， 能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋 白裂解。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹膜腔的腹膜腔的解剖生理解剖生理特点特点： 腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力 ，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹膜 腔的防卫机能上也起非常重要的作用。 腹膜反应另一特点是形成纤维素性粘 着。 腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个 创面同时进行而不留疤痕。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理 腹膜腔的解剖生理特点腹膜腔的解剖生理特点： 1900年Fowler采用半

4、坐位（Fowler卧位）来降 低腹膜炎病人的死亡率，推测其可能的原因是感染 物离开危险的膈下区，减少了细菌经膈的吸收;目 前认为，站立位时下腹部压力比上腹部压力大3倍 ，不利于腹膜腔的循环，同时膈面腹膜强大的淋巴 回流在某种意义上说，是一种防御机制，所以上术 Fowler体位受到了挑战，应改为睡一个枕头的平卧 位。膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙，可 以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑尾炎穿孔 和下腹部的腹膜炎。腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理腹部的神经分布：腹部的神经主要有分布于腹膜壁 层、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或 小网膜处及膈肌的脊神经，主要支 配腹壁的运动和感觉。T5-1

5、1脊神经。自主神经即植物神经，主要支配 内脏的运动和感觉，包括交感及副 交感（迷）.腹部创伤的诊治及进展丘脑脊髓丘脑束皮肤内脏大脑皮质相应中枢腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理一、腹膜腔的生理 腹痛的神经传导交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理l 牵涉痛及放射痛牵涉痛及放射痛由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部位 的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传导区 域。 当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑皮 层对信号来源分辨错误，可以反射到同

6、一节段脊 神经支配的皮肤上，故可产生牵涉痛，了解牵涉 痛有助于对疼痛的诊断。 腹内脏器受到刺激后，相应节段脊神经支配 的皮肤痛觉域值下降，敏感性增加腹部创伤的诊治及进展一、腹膜腔的生理l 腹膜腔炎症的新疗法腹膜腔炎症的新疗法 治疗性腹腔灌洗(TPL):清除细菌清除毒素清除 难以吸收的异物调节体温进行局部抗生素治疗起 腹膜透析作用;但可引起水电解质紊乱,蛋白质丢失, 影响隔肌功能而影响呼吸. 根治性腹膜清创术(Radical Peritoneal Debridement,RPT):该手术耗时长,要根据病人情况而 定. 腹腔开放性引流:对于有全身反应的严重腹膜炎 常规引流无效腹膜腔压力增高而出现A

7、CS等 高压氧舱治疗腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹内压(Intra- Abdominal Pressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的 临床综合症.根据其病因不同ACS可分: 原发性ACS-由腹膜炎肠麻痹腹腔创伤 等引起; 继发性ACS-主要由外科勉强关腹引起 .腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症 引起腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的危险因 素: 多发伤或腹腔严重损伤 腹腔内出血或腹膜后出血 休克导致缺血-再

8、灌注损伤 复苏后导致的腹内脏器的水肿 生长迅速的腹部肿瘤 重症胰腺炎 张力性腹水 腹茧症或腹壁烧伤焦痂 过度肥胖 腹膜透析 医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹 既往无生育史或体表质量指数增高腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起病理生理变化: 一.肺功能不全:胸腔容积减少顺应性下降高通气压 低氧. 二.心血管功能下降:下腔静脉及门静脉受压和胸内压增 加回心血量减少;心脏受压心室舒张末期容量减少;IAH使 心脏后负荷增加 心率加快心输出量减少. 三.肾功能不全:从少尿逐渐变为无尿对增加血容量无 反

9、应的肾前氮质血症. 四.腹腔脏器功能异常:肝微循环和门静脉血流减少肠 粘膜缺血导致肠坏死,肠道屏障功能破坏,细菌移位,出现 SIRS及MODS. 五.中枢神经系统功能失调:胸内压和下腔静脉压升高, 脑静脉回流障碍,引起颅内压升高和大脑灌注压下级,导致神 经系统障碍. 六.腹壁损害:腹壁受压,引起缺血和水肿,腹壁弹性下降 ,进一步加重IAH的发展. 七.血栓形成:胸内压和下腔静脉压升高,血液淤滞,下肢 静脉血栓形成.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP) 测定方法:一.膀胱测压法:排空膀胱后注入50100ml生理盐水,以 耻骨

10、联合为“0”点,水柱高度即为腹内压.是间接测量腹内压 的最佳方法. 二.胃内测压法:排胃后注入50100ml生理盐水,以腋中 线作为“0”点,水柱高度即为腹内压.当腹内压不超过20mmHg 时,胃内压与膀胱压力基本符合,当腹内压超过20mmHg时,胃内 压与膀胱压力有明显差别. 三.下腔静脉压:通过股静脉插管来测定,其与膀胱内压相 关性好,但有侵袭性,可并发静脉血栓,且重复性差,应用不够 方便,临床上少用. 四.腹腔内直接测压法:腹腔内放置导管或粗针头,利用压 力传感器测定.虽然此测定法直接反映腹内压,但是该方法在 临床上受到很多因素的制约,应用也不多.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合

11、症腹腔间隔室综合症的诊断 正常腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)为05mmHg 当IAP增高, 并出现脏器功能障碍时可以诊断 ACS,早期诊断ACS 是治疗的关键.其诊断要点如下: 一.有引起ACS的危险因素 二.有ACS的临床表现:腹壁顺应性减低,腹肌紧 张,出现严重腹胀;气道压力增加,呼吸衰竭;少尿;肠 道低灌注;心输出量减少;脑功能失调. 三.IAP增高,腹腔前后径增大,圆形腹症阳性(前 后径横径0.8),以及相关的脏器功能障碍的实验 室检测数据. 四.CT表现为下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移 位;肠管水肿增厚;腹腔前后径增大.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜

12、腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的分级根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1996年美国Burch等将 ACS分为4级,其分级如下:级-IAP为 1015cmH2O(7.3511.03mmHg)级-IAP为 1525cmH2O(11.0318.38mmHg)级-IAP为 2535cmH2O(18.2825.74mmHg)级-IAP为 35cmH2O(25.74mmHg)腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的分级根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1997年美国Meldrum等 又将ACS分为

13、4级,其分级如下:级-IAP为 1015mmHg(13.620.4cmH2O)级-IAP为 1625mmHg(21.834.0cmH2O)级-IAP为 2635mmHg(35.447.6cmH2O)级-IAP为35mmHg(47.6cmH2O)腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的治疗原则 一.对有ACS的危险因素的病人,根据不 同的病因早期必需采取有效的预防措施. 二.早期识别ACS,并根据IAP监测进行早 期腹膜腔减压是提高ACS生存率的关键. 三.ACS治疗的唯一方法是腹膜腔减压. 四.注重IAP的监测,根据IAP采取分级治 疗.腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室

14、综合症腹腔间隔室综合症的分级治疗 1996年美国Burch等将ACS分级治疗如下:级-IAP为1015cmH2O,一般无需处理级-IAP为1525cmH2O,严密监护级-IAP为2535cmH2O,大多数需手术减 压级-IAP为35cmH2O,立即行腹腔减压术 1997年美国Meldrum等又将ACS分级治疗如下:级-IAP为1015mmHg,维持有效血容量的 保守治疗级-IAP为1625mmHg,积极的液体复苏以 维持心排出量级-IAP为2635mmHg,可行各种腹腔减压 术级-IAP为35mmHg,应行标准开腹减压术腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症的具体治疗措施

15、一.非手术治疗措施如下:早期复苏抑制胃肠道分泌胃管、空肠管及肛管减压保护胃肠粘膜屏障和肠道正常菌群的重建 二.手术治疗措施如下:开腹减压肠造瘘及腹膜腔引流手术后腹部开放,但要对腹腔内脏器进行保 护经腹腔镜减压是近年来所采取的新方法,但 仍有争论二期腹壁重建腹部创伤的诊治及进展二、腹膜腔间隔室综合症小结 一.ACS可由很多原因引起,是临床危重症 ,可引起严重的病理生理紊乱. 二.注重对IAP的监测,早期诊断ACS并处 理,不及时采取措施最终可导致死亡. 三.腹膜腔减压是治疗ACS唯一有效的措 施. 四.腹膜腔减压本身可引起大量体液的丢 失,可导致水、电解质、酸碱平衡紊乱,由此 可导致严重的心血管

16、方面的并发症;腹膜腔 的开放还可引起感染、肠坏死及肠瘘等严重 的并发症.腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位在某些病理情况下,特别是创伤、感染 、休克等应激状态下，肠道内的细菌和内毒素透 过肠壁，到达肠系膜的淋巴结、肝、脾等器官， 这一过程称肠道细菌与内毒素移位所引起的感 染称为肠道细菌与内毒素移位感染胃肠屏障机制的构成：胃的低值 ，各种酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多 种因素各种原因引起上述因素的改变都可能 发生肠道细菌与内毒素移位感染腹部创伤的诊治及进展三、肠道细菌与内毒素移位引起肠道细菌与内毒素移位的机 制：到目前为止，其机制还没有完全阐 明，但促进肠道细菌与内毒素移位感染的三 个因素确已明确：肠道菌群失调导致某