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1、由于4 0 一6 0 P c O s ( 特别是肥胖患者) 存在胰岛素抵抗。而妊娠后胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶以及母体肾上腺皮质激素都具有拮抗胰岛素的功能，使孕妇体内组织对胰岛素的敏感性下降。所以P C O S 妊娠后更易发生妊娠期糖尿病。本文资料表明P c O s 妊娠后发生妊娠期糖尿病占2 0 ，妊娠期高血压疾病占了1 6 6 7 ，明显高于自然受孕组。P o 0 5 ，新生儿窒息均为轻度窒息。无一例围产儿死亡。B 5 6 妈富隆与来曲唑序贯用药对P C O S 患者内分泌和生育功能影响西安交通大学医学院第一附属医院生殖内分泌研究室( 7 1 0 0 6 1 )郑建
2、淮任娟苏继莲艾红夏燕多囊卵巢综合征( p o l y c y s t i co v a r i a ns y n d r o m e ，P C O S ) 是育龄妇女无排卵性不孕症最常见的原因，氯米芬( c l o m i p h e n ee l | r o t e ，C C ) 是P C O S 促排卵治疗的首选药物，但临床妊娠率较低，故寻找G c 的替代药物始终是生殖内分泌学者的研究热点。本研究选择1 5 0 例P C O S 患者采用妈富隆与芳香化酶抑制剂( a r o m a t a s ei n h i b i t o r s ，A I s ) 来曲唑序贯用药，探讨妈富隆与来曲唑对
3、P C O S 患者内分泌及生育功能的影响。资料与方法一、研究对象2 0 0 4 年6 月至2 0 0 6 年5 月于西安交通大学第一医院生殖内分泌门诊收集1 5 0 例多囊卵巢综合征患者，具备以下临床特征：具有月经稀发或闭经、多毛、肥胖和不孕等临床症状；睾酮水平2 8 n m o l L “；卵巢内B 超可探及直径2 8 m m 的卵泡1 0 个以上，髓质回声增强。所有受试者近3 个月未用任何激素，肝肾功正常，排除甲状腺、肾上腺等内分泌疾患。二、方法1 观察指标：临床指标：记录月经情况、基础体温( B B T ) 、体重指数( B M I = 体重身高2 ) 、排卵率、妊娠率、双胎率、流产率
4、、异位妊娠率；生化指标：采用放射免疫法测定月经早卵泡期、晚卵泡期、围排卵期、黄体中期的血清卵泡刺激素( P S H ) 、黄体生成素( L H ) 、雌二醇( E 2 ) 、孕酮( P ) 、一2 1 2 一辜酮( T ) 水平；B 超指标：经阴道B 型超声监测排卵，记i 子宫内膜厚胜，宫颈暗区前后径，卵巢、子宫的血流动力学变化。2 分组和用药：1 5 0 例P E O S 患者于月经第2 天口服妈富隆1 片d ，连用2 l 天，于下次月经第2 天同法服用，连续3 个周期。停药后随机分为三组，来曲唑组5 0 例，c c 组5 0 例，来曲唑与c c 联合组5 0例。同时选择5 2 例正常育龄妇
5、女作为对照组。于月经第5 天服药，米曲唑组口服来曲唑2 5 m g 次，c c组服C C5 0 m g 次，联合组服来曲唑2 5 m g + C C5 0 m g ，均1 次d ，连用5 天，如未受孕，连用3 6 个周期。经阴道超声显示优势卵泡1 8 r r a n 时，尿L H 阴性者肌肉注射绒促性腺素( h C C ) 1 0 0 0 0 I U ，尿L H 阳性者自然排卵。三、统计学方法计量资料以i s 表示，应用S P S S f o r w i n d o w s l 2 0 软件行t 检验、，2 检验，P 0 0 5 表示具有统计学意义。结果一、妈富隆对P C O S 患者内分泌的
6、影响妈富隆服后，1 例发生不规则少量子宫出血，坚持用药，第2 周期停止出血。5 人有轻度的胃部不适、恶心、乳房胀痛、性欲低落，尚可耐受，且随用药时间延长，上述症状逐渐缓解。1 7 例表现有不同程度的颜面痤疮，用药后l O 例基本痊愈，7 例明显减轻。F G 评分、L H F S H 、T 水平均降低( P o 0 5 ) 。B M I 对照组 0 0 5 ) ，( 见表2 ) 。来曲唑组服药期间无一例因发生不良反应而退出试验，C C 组1 例服药期间因晚上双眼复视、眼花停药退出试验组。妊娠率：来曲唑组 联合组 C C 组( P 0 0 5 ) ，见表2 。4 例P C O SC C 抵抗，2
7、例来曲唑用药后妊娠，另2 例来曲唑单用药无效者，行来曲唑联合c C 治疗，2 例排卵。三、芳香化酶抑制剂对P C O S 患者血生殖激素水平的影响来曲唑组晚卵泡期F S H 升高，L H 降低，围排卵期F S H 、I J - I 升高，显著大于c C 组( P 0 0 5 ) ，见表3 和表4 。四、芳香化酶抑制剂对P C o S 患者卵巢及子宫内膜功能的影响超声显示，围排卵期来曲唑组P C O S 患者多为单个成熟卵泡排卵，圆形，卵泡质量好。优势卵泡大小c c 组一联合组 来曲唑组一对照组( P C C组，( P 联合组 c c 组，( P 联合组 C C 组( P 0 0 5 ) 。联合
8、组 来曲唑组、对照组 E C 组( P 0 ，0 5 ) ，见表5 。表2P C O S 患者用药后临床指标j s )G r 0 【l 芦e t r o z o l eC CI e u a l e t + C CC o , n r o ln5 04 95 05 2C r o u p sL e t r o l e ( n = 5 0 ) c C ( n ；5 0 )早卵泡期晚卵泡期围排卵期早卵泡期晚卵泡期围排卵期F S H ( I U L )L I t ( I U L )E 2 ( m m o l L )1 57 1 1 0 4 22 1 1 0 1 3 7 9 2 6 5 5 1 5 8 82
9、 7 5 2 1 6 8 38 9 7 67 07 8 8 4 6 75 9 1 0 8 9 8 0 2 0 1 2 96 4 5 4 1 8 6 0 4 5 7 7 51 6 9 7 3 4 61 2 5 1 7 6 5 T6 = l l l , , o I L )1 1 9 0 9 32 0 6 1 4 4L c l r o z o 】e + c c ( n = 5 0 )C o t l t r o G r o u p s 早卵泡期晚卵泡期围排卵期早卵泡期晚卵泡期围排卵期与对照组比较，P ( 0 0 5 ，一与对照组比较，P O 0 5 ) ，见表6 。表6 黄体期P C O S 组与对照
10、组子宫及卵巢血流特征( j s )与对照组相比，P 对照组，优势卵泡形态不饱满，卵丘显示差，提示卵泡质量欠佳；围排卵期宫颈暗区前后径、围排卵期子宫A 型内膜比例、围排卵期和黄体期子宫内膜厚度均c c 组 联合组 C C 组，提示来曲唑比c C 妊娠率高；来曲唑组卵泡期、围排卵期和黄体期血生殖激素的周期性变化与对照组相似，提示来曲唑组生殖激素的水平有利于卵泡发育成熟、排卵、受精及着床；来曲唑组排卵数为1 1 6 0 3 7 个，与对照组相似，8 例妊娠均为单胎，表明来曲唑诱导单卵发育成熟排卵；围排卵期A 型子宫内膜的比例、黄体中期子宫内膜厚度均与对照组相似，提示来曲唑可提高子宫内膜容受性。来曲唑
11、改善多囊卵巢综合征患者的生育功能的药理机制可能是：来曲唑诱发P C O S 患者血生殖激素的周期性变化，促进单个优势卵泡成熟排卵，避免了发生卵巢过度刺激综合征的危险；来曲唑无抗雌激素样作用，宫颈粘液有利于精子穿过；排卵后能达到受精卵种植所需的内膜厚度，有利于受精卵着床，表现出高妊娠率，低流产率的I 临床效果。四、来曲唑联合氯米芬用药对P C O S 患者内分泌及生育功能的影响来曲唑联合c c 用药对P C O S 患者内分泌及生育功能的影响：联合组妊娠7 例，双胎1 例，可能与联合用药有关。联合组和c C 组的排卵数大于来曲唑组及对照组，c c 组和联合组无显著差别，提示c c 促多卵泡发育。
12、Q 2 例c c 抵抗，来曲唑单用药无效者，改用来曲唑联合c c 治疗，2 例有排卵，提示联合用药提高排卵率。有关来曲唑用药方案，M i t w a l l y 等研究后认为单次剂量( 2 0 m g ) 和五天( 2 5 m g 次天) 给药的卵巢刺激率、卵泡个数和妊娠率相似。F a d h H 等研究认为5 0 m g 组排卵个数及妊娠率高于2 5 m g 组，二者均 未出现多胎，因而提出5 0 r a g 剂量优于2 5 m g 剂量。B i l j a n 等使用5 O 耐次天和2 5 m g 次天用药比较提示5 0 r a g 组排卵个数多于2 5 m g 组。来曲唑的联合用药方案，S o h r a b v a n d 等对c c 抵抗者采用来曲唑联合二甲双胍，c C 联合二甲双胍比较，前者妊娠率明显高于后者，提示来曲唑促排卵作用优于C c o 来曲唑联合促卵泡素，可减少卵巢过度刺激综合征的发生。有研究报道应用来曲唑治疗P C O S 还发现围排卵期子宫动脉P I 降低，均数为2 1 l ，内膜厚8 1 7 r a m ，提示来曲唑可能改善子宫供血，提高内膜容受性。总之，本研究结果显示来曲唑促进卵泡成熟和排卵，不影响宫颈粘液，改善子宫内膜着床环境，有利于妊娠。因此，来曲唑有可能替代c c 成为P C O S 患者的一线促排卵药。一2 1 6 一
