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1、1附 1：省别 河北省 希望小学援建项目申 请 书 新建 （改）扩建平泉县人民政府（盖章）2010 年 1 月 12 日2说 明一、希望小学援建项目的申请人应为县级人民政府。 希望小学援建项目申请书经所在省（区、市）青少年发展基金会审核同意后报中国青少年发展基金会。二、新建和（改）扩建希望小学的捐赠标准分别为 20 万元和 10 万元，其中 90%用于资助希望小学建设，10%用于中国青少年发展基金会的专项管理和行政费用。申请人须根据资助金额和地方财政的匹配能力，以有多少钱办多大事为原则，综合考虑学校新建/（改）扩建的方案。三、中国青少年发展基金会将依据该申请书的内容向社会募捐，捐赠方认捐且捐款
2、到位后，再正式通知申请人履行立项手续。四、本表一式三份，报中国青少年发展基金会一份，报省（区、市）青少年发展基金会一份，县级希望工程工作机构自存一份。此表可复制。中国青少年发展基金会制3申请人承诺申请人填写地震灾区希望小学（学校）资助项目申请书即作出如下承诺：1、学校建成后按中国青基会的要求对学校予以命名。不再以接受其他捐赠为由，为其他捐赠人对该校予以命名。2、为该申请项目配套建设资金3、该校属于教育布局调整后长期保留的学校4、严格遵守中国青基会制定的地震灾区希望小学（学校）建设管理规则一、现小学情况1、基本情况学校名称 河北省平泉县平泉镇二道河子中心小学 建校时间 1942 年 通讯地址 河
3、北 省（区、市） 平泉 县 平泉 乡（镇）二道河子 村邮政编码 067500 校长姓名 刚淑琴 联系电话 13932452387 2、建筑设施学校占地面积 4394 平方米校舍：总建筑面积 992 平方米教室：建筑面积 872 平方米， 年建造， 楼房 平房，属 级危房学生宿舍：建筑面积 平方米， 年建造， 楼房 平房，属 级危房教师宿舍：建筑面积 平方米， 年建造， 楼房 平房，属 级危房食堂：建筑面积 平方米， 年建造， 属 级危房厕所：建筑面积 40 平方米， 1982 年建造， 属 级危房厕所平均 10 名师生一个坑位其它房舍建筑（请说明） 校舍年久失修，顶棚漏雨，墙壁损坏 体育运动场
4、地 有 无 如有，包括 3、师生规模班级数 24 班在校生人数 592 人学生来源覆盖范围，其中：覆盖行政村 3 个；覆盖面积 16 平方公里4受希望工程资助学生数 人教职工人数 48 人，其中：公办教师 48 人，代课教师 人住校学生人数 人住校教师人数 人4、教育教学基本情况教师学历合格率 100 %，岗位合格率 100 % 学生入学率 100 % ，巩固率 100 % ， 辍学率 0 %，升学率 100 %，课桌凳配齐率 80 %教育教学仪器配齐率 20% 图书拥有量 4800 册近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：多次被县团委评为优秀少先大队，县级以上教学评优二等奖
5、5、学校所在地区情况预计未来三年内全校学生人数约 800 名，在校住宿学生人数约 200 名预计未来三年内全校教师人数约 58 名，在校住宿教师人数约 10 名（较现时有增减，请说明原因）学校新建后有 200 名学生住宿，学校设施有很大改善，专用教室齐全，能满足教育教学需求。 未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程 有 否如有，工程内容为：二道河子中心小学迁址新建 所需费用为人民币 725 元 学校所在地区现时农民年人均收入为：县/市：人民币 元乡/镇：人民币 元村： 人民币 元二、 现学校有关背景及需新建/（改）扩建理由（限 500 字）5学校建于 1942 年，地处平泉县
6、城西 5 公里处，学校教室墙体年久失修，多出脱落，墙体出现裂痕多处，多间教室顶棚靠木梁支撑，已经没有维修价值。目前学校房屋紧张，学校必有的学前保健室、普教的计算机教室、语音室、实验室 、电子备课室、图书室、阅览室、音体美活动室、少先队活动室均没有。学校的教学设施简陋，远远不能适应当前现代化教育的需要，更不适合当今素质教育的要求。 三、新建/（改）扩建希望小学设想1、学校是否移址 是 否 如是，移址后通信地址为 平泉县平泉镇二道河子村 2、新建/（改）扩建项目教室：层高 3 ，结构 砖混 ，面积 2299 平方米，概算金额 46 万元学生宿舍：层高 2 ，结构 砖混 ，面积 600 平方米，概算
7、金额 12 万元教师宿舍：层高 ，结构 ，面积 40 平方米，概算金额 8 万元厕所：结构 ，面积 200 平方米，概算金额 3 万元食堂：结构 ，面积 160 平方米，概算金额 3.2 万元其它（请说明）：锅炉房水房 40 平米约 6 万元，300 米环形跑到运动场约 114 万元，学校硬化、绿化、美化约 25 万元。 学校占地面积 18000 平方米校舍总建筑面积 4034 平方米资金概算累计 725 万元体育运动场地 有 无 如有包括 300 米塑胶环形跑道及附属健身器材 四、申请机构联系人：姓名 刚淑琴 工作单位 平泉县平泉镇二道河子中心小学 职务 校长 联系电话 13932452387 邮政编码 067500 6五、县级教育部门确认学校建设符合政府关于农村中小学建设及国家抗震设防的相关标 准 ， 符 合 乡 镇 长 远规 划 和 教 育 总 体 布 局 ， 学 校 建 成 后 至 少 十 五 年 内 不 被 撤 并 。 其他需要说明的事项。 签字：盖章：年 月 日六、省（区、市）青少年发展基金会意见：盖 章 年 月 日 七、中国青少年发展基金会意见：盖 章 年 月 日 八、请附反映现学校全貌及局部照片若干7
